Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных

Общие положения

Среди других заболеваний занимает первое место по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Повышенные требования к функционированию сердечно-сосудистой системы требуются даже при нормальных, физиологически протекающих беременности и родов, что обусловлено:

• развитием и ростом плода;
• появлением плацентарного круга кровообращения;
• увеличением массы тела беременной и другими изменениями, протекающими в организме женщины.

Все заболевания сердечно-сосудистой системы можно разделить на группы:

• врожденные пороки сердца;
• заболевания миокарда, перикарда, эндокарда;
• ревматические пороки сердца и ревматизм;
• состояние «оперированное сердце»;
• гипотоническая болезнь;
• гипертоническая болезнь;
• системная красная волчанка.

Ревматизм и ревматические пороки сердца

Большую роль в возникновении ревматизма играет стрептококковая инфекция.

Прогноз исходов родов при пороках сердца ревматического характера во многом зависит от

• нозологической форма заболевания;
• природы гинекологических нарушений;
• состояния миокарда и других систем органов;
• активности ревматического процесса;
• особенностей протекания беременности;
• некоторых внешних факторов.

Допустимость беременности у оперированных женщин принимается с учетом:

• активности ревматического процесса;
• эффективности проведенной операции;
• легочной гипертензии;
• возможного рецидива заболевания;
• сердечной недостаточности и др.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана может развиваться при:

• ревматизме;
• септическом эндокардите;
• системной красной волчанке;
• склеродермии;
• кардиосклерозе;
• миокардите.

Прогноз течения и исходов беременности, родовой деятельности, как правило, благоприятный.

Возможные осложнения:

• отек легких;
• мерцание предсердий;
• кровохарканье;
• пароксизмальная предсердная тахикардия.

2. Послеродовая инфекция.

Послеродовая
инфекция – это раневая септическая
инфекция, которая отличается рядом
особенностей, связанных с анатомическим
строением женских половых органов и их
функциональным состоянием в гестационный
период.

В
развитии патологии послеродового
периода, кроме бактериальной инфекции
определенное значение имеет вирусная
инфекция, перенесенная во время
беременности, особенно накануне родов
и в родах. При этом развивается своеобразный
вирусно-бактериальный синергизм,
значительно ухудшающий прогноз
послеродового периода.

Центральным
вопросом в проблеме патогенеза
послеродовых инфекций является вопрос
о взаимоотношении макроорганизма и
микрофлоры. Важное значение в развитии
инфекции имеет характер микроорганизмов
– их вирулентность, темп размножения,
степень обсемененности. С другой стороны,
многие неблагоприятные факторы течения
беременности (анемия, гестоз, пиелонефрит,
кольпит) и родов (оперативное родоразрешение,
слабость родовой деятельности, травмы
родовых путей, большая кровопотеря,
остатки плаценты в матке) значительно
повышают риск развития послеродовой
инфекции, т. к. нарушают защитные
функции организма женщины.

В
зависимости от множества факторов
(макроорганизма и микрофлоры) проявления
септической инфекции могут быть
различными – от самых легких местных
изменений до генерализованных форм.

Заболевания миокарда, эндокарда, перикарда

Заболевания миокарда представлены воспалительной и невоспалительной этиологией и представлены

• миокардитами;
• кардиосклерозом;
• миокардиодистрофиями;
• миокардиопатиями.

Болезни эндокарда подразделяются на подострый, острый и затяжной септический эндокардит. Заболевание вызывают стрепто- или стафиллококки.
Характерная черта – разрастание на створках клапанов, пристеночном эндокардите, сухожильных хордах образований различной формы и размеров, состоящих из тромбоцитов, фибрина, полиморфно-клеточных лейкоцитов.

Чаще всего поражается аортальный, митральный клапан или оба клапана одновременно.

При бактериальном эндокардите беременность рекомендуют прервать. Прерывание беременности может сопровождаться сердечной недостаточностью и тромбоэмболическими осложнениями.

Причинами возникновения заболеваний перикарда являются бактериальная, вирусная, паразитарная, грибковая инфекции. Развитие перикардита возможно:

• при аллергических состояниях;
• при коллагенозах;
• как сопровождение метаболических нарушений;
• после операций на сердце;
• при лучевом поражении.

3. Послеродовая язва.

Послеродовая
язва – это инфицирование разрывов
промежности, неушитых трещин и ссадин
слизистой оболочки и преддверия
влагалища.

При
этом общее состояние родильницы
нарушается не всегда. Температура
субфебрильная или может оставаться
нормальной, пульс учащается соответственно
увеличению температуры. Появляется
боль в области швов – на промежности
или во влагалище. При осмотре отмечается
гиперемия слизистой оболочки или кожи,
отек, пораженные участки покрыты
серо-желтым некротическим налетом, при
снятии и отторжении которого возникает
кровоточащая поверхность.

Лечение:
при наличии воспалительного инфильтрата
необходимо распустить швы в области
промежности и во влагалище обеспечить
свободный отток раневого отделяемого;
при необходимости – дренирование.

До
очищения раны промывание ее антисептическими
жидкостями (3 % Н2О2;
0,002% р-ра фурацилина; 1 % р-ра диоксидина
и др.) и накладывание повязки с мазями
(левомиколь, диоксиколь и др.).

4.
Послеродовой эндомиометрит.

Послеродовой
эндомиометрит – наиболее частая форма
инфекционных осложнений у родильниц.

Формы:

• классическая

• стертая

• абортивная

Классическая
форма: развивается на 3–5 сутки после
родов. температура, озноб; Рs частый,
мягкий, не соответствует общей кровопотере
в родах; головная боль и др. признаки
интоксикации; изменяется цвет кожных
покров. ОАК: умеренная анемия, лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево, эозинопения,
лимфо- и моноцитопения.

Стертая
форма: развивается на 8–9е
сутки; все симптомы менее выражены.

1.
УЗИ матки как неинвазивный метод
исследования может широко применяться
в послеродовом периоде для выяснения
вопроса о наличии в полости матки тех
или иных патологических включений.

2.
Гистероскопия позволяет более четко
оценить состояние эндометрия, характер
патологических включений.

3.
Необходимо выделить возбудитель из
полости матки, идентифицировать его и
количество оценить микробную обсемененность
полости матки. Определить чувствительность
выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Интенсивная
терапия: местное лечение, антибактериальная
терапия, инфузионная, дезинтоксикационная,
иммунная терапия.

1)
расширение цервикального канала для
создания оттока из полости матки.

2)
промывное дренирование трубчатым
катетером, через который производят
промывание и орошение стенок полости
матки растворами антисептиков,
антибиотиков и др.;

3)
аспирационно-промывное дренирование
после аспирации содержимого полости
матки шприцем Брауна (полученный аспират
необходимо направить в бак. лабораторию)
полость матки дренируют двумя объединенными
катетерами.

Один
из них (приточный) должен быть введен
до дна матки, второй (дренажный) на 6–7см.
от внутреннего зева. Введение катетеров
через цервикальный канал должно быть
выполнено без усилия и без фиксации
шейки матки щипцами Мюзо. Наружный
отрезок промывной трубки фиксируют
лейкопластырем к коже бедра, а конец
дренажной трубки опускают в лоток.

Системная красная волчанка

Чаще всего встречается у женщин в возрасте от 18 до 25 лет.

Выявляется заболевание во время беременности, после абортов и родов, стрессовых ситуаций (психические травмы, операции и т.д.), после приема некоторых лекарственных средств (индивидуальная непереносимость антибиотиков, сульфаниламидов).

Диагностический критерий: присутствие в крови специфических антител и волчаночных клеток.

Клинические проявления – с медленным или быстрым прогрессированием.

Формы красной волчанки:

• эндокардитическая;
• висцеральная;
• полиартритическая;
• анемическая;
• почечная;
• нервно-психическая.

Поражение почек, сопровождающееся выраженными изменениями, указывает на прогрессирование процесса и может быстро привести к смерти.

Часто симптомы полиморфны:

• кожные проявления;
• поражение легких;
• кардиальные изменения;
• поражение лимфатических сосудов и селезенки;
• тромбоэмболические осложнения;
• васкулиты.

Беременность отягчает общее болезненное состояние, в большинстве случаев противопоказана.

8. Послеродовой пельвиоперитонит.

Послеродовой
пельвиоперитонит представляет собой
воспаление брюшины, ограниченное
полостью малого таза.

Клиническая
картина послеродового пельвиоперитонита
чаще всего развивается к 3–4му
дню после родов. Заболевание, как правило,
начинается остро, с повышения температуры
до 39–40 С°. При этом возникают резкие
боли внизу живота, метеоризм. Могут быть
тошнота, рвота, болезненная дефекация,
отмечается положительный симптом
Щеткина-Блюмберга в нижних отделах
живота. При пельвиоперитоните –
перкуторная граница тупости ниже
пальпаторной границы инфильтрата, а
граница болезненности – выше.

Матка,
которая, как правило, является источником
инфекции, увеличена, болезненна, из-за
напряжения передней брюшной стенки
плохо контурируется. Процесс может
разрешаться образованием ограниченного
абсцесса (excavatio
recto-uterina)
или рассасыванием инфильтрата.

Лечение послеродового
пельвиоперитонита комплексное. Оно
состоит из активной антибактериальной
терапии и проведения дезинтоксикационных
мероприятий. В ряде случаев применяются
симптоматические средства и общеукрепляющая
терапия. При рассасывании инфильтрата
для ликвидации спаечного процесса
рекомендуются физиотерапевтические
процедуры. При образовании абсцесса
последний вскрывают чаще всего через
задний влагалищный свод.

9. Разлитой послеродовой перитонит.

Разлитой
послеродовой перитонит представляет
собой воспаление брюшины, связанное с
дальнейшим распространением инфекции
в брюшной полости.

Инфекция
распространяется либо лимфатическим
путем (как правило, из матки), либо
вследствие непосредственного инфицированию
брюшины (несостоятельность швов матки
после кесарева сечения, перфорации
гнойных образований и т. п.). При
несостоятельности швов или разрыве
гнойника перитонит возникает уже на
1–2е
сутки после родов, при лимфогенном
распространении инфекции – несколько
позже.

Клиника послеродового разлитого
перитонита характеризуется тяжелым
состоянием больной. Отмечается резко
выраженная тахикардия, может быть
аритмия пульса. Дыхание частое,
поверхностное, температура тела
повышается до 39–40 С°, отмечается
выраженный эксикоз, тошнота, может быть
рвота, вздутие живота вследствие задержки
газов и отсутствия дефекации. В особо
тяжелых случаях ряд описанных симптомов
(повышение температуры, раздражение
брюшины) может отсутствовать.

Лечение
разлитого послеродового перитонита
заключается в безотлагательном удалении
очага инфекции (как правило, матки с
придатками). Применяются меры для
эвакуации содержимого брюшной полости,
обеспечивается дренирование ее с
промыванием дезинфицирующими растворами,
введение антибиотиков. Важнейшее
значение имеет также коррекция расстройств
жизненно важных органов: восстановление
водно-солевого баланса, применение
сердечных средств, проведение
дезинтоксикационной, витамино- и
симптоматической терапии.

а)
чисто ягодичные
(неполные) –
ко входу в таз обращены ягодицы: ножки
вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в
тазобедренных и разогнуты в коленных
суставах и стопы расположены в области
подбородка и лица;

б)
смешанные
ягодичные (полные)
– ко входу в таз обращены ягодицы вместе
с ножками, согнутыми в тазобедренных и
коленных суставах, несколько разогнутыми
в голеностопных суставах, плод в позе
«на корточках».

а)
полные
– ко входу в таз предлежат обе ножки
плода, слегка разогнутые в тазобедренных
и согнутые в коленных суставах;

б)
неполные
– предлежит одна ножка, разогнутая в
тазобедренном и коленном суставах, а
другая, согнутая в тазобедренном и
коленном суставах, располагается выше;
встречаются чаще, чем полные;

в)
коленные
– ножки разогнуты в тазобедренных
суставах и согнуты в коленных, а коленки
предлежат ко входу в таз.

а)
Материнские причины: аномалии
развития матки; опухоли матки; узкий
таз; опухоли таза; снижение или повышение
тонуса матки; многорожавшие женщины;
рубец на матке.

б)
Плодовые причины: недоношенность;
многоплодие; задержка внутриутробного
развития; врожденные аномалии плода
(анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное
членорасположение плода; особенности
вестибулярного аппарата у плода.

в)
Плацентарные причины: предлежание
плаценты; маловодие или многоводие;
короткая пуповина.

Диагностика
тазового предлежания.

1.
Диагноз тазового предлежания ставят в
32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед.
положение плода как правило фиксируется.

а)
первым приемом определяется: более
высокое стояние дна матки; в дне матки
пальпируется округлая, плотная,
баллотирующая головка, нередко смещенная
от средней линии живота вправо или
влево;

б)
при третьем приеме над входом или во
входе в таз прощупывается крупная,
неправильной формы предлежащая часть
мягковатой консистенции, неспособная
к баллотированию;

в)
при четвертом приеме предлежащая часть
обычно до конца беременности находится
над входом в малый таз.

3.
Сердцебиение плода при тазовых
предлежаниях выслушивается выше пупка,
иногда на уровне пупка, справа или слева
(в зависимости от позиции). Позиция и
виды позиции определяются по спинке
(как при головном предлежании).

а)
через передний свод влагалища при
беременности прощупывается объемная
мягковатой консистенции предлежащая
часть (в отличие от округлой плотной
головки плода)

б)
в родах можно пропальпировать копчик,
седалищные бугры, ножки плода при
смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические
отличия
стопы и ручки:у ножки
имеется пяточная кость, пальцы ровные,
короткие, большой палец не отстает и не
обладает большой подвижностью; отличия
колена и локтя:у колена
имеется округлая подвижная надколенная
чашечка.

5.
В диагностике тазовых предлежании
большое значение имеет ультразвуковое
сканирование, которое позволяет
определить не только предлежание, но и
пол, вид, массу плода, положение головки
(согнута, разогнута), обвитие пуповины,
локализацию плаценты, размеры и степень
ее зрелости, количество вод, аномалии
развития плода и др.

Различают
четыре варианта
положения головки плода при тазовом
предлежанииплода (угол
измеряется между позвоночником и
затылочной костью головки плода):

• головка
  согнута (угол больше 110°);

• головка
  слабо разогнута (поза военного) – I
  степень разгибания (угол от 100° до 110°);

• головка
  умеренно разогнута – II
  степень
  разгибания (угол от 90° до 100°);

• чрезмерное
  разгибание головки («смотрит на звезды»)
  – III
  степень
  разгибания (угол меньше 90 ).

Положение
головки плода наиболее четко определяется
при УЗИ. Клиническими признаками
разгибания головки плода являются
несоответствие размеров головки плода
предполагаемой его массе (размеры
головки представляются большими),
расположение головки в дне матки, наличие
выраженной шейно-затылочной борозды.

6.
При записи ЭКГ плода желудочковый
комплекс QRS плода обращен книзу, а не
кверху, как при головном предлежании.

7.
При амниоскопии можно установить
характер предлежания плода, количество
и цвет околоплодных вод, возможное
предлежание петель пуповины.

8.
При необходимости используют
рентгенографию.

Течение
беременности и родов при тазовых
предлежаниях.

а)
В первой половине беременности: угроза
прерывания беременности; ранний гестоз

б)
Во второй половине беременности: угроза
прерывания беременности; преждевременные
роды; гестоз различной степени тяжести;
обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия
плода; предлежание плаценты; преждевременная
отслойка плаценты

в)
В родах: преждевременное и раннее излитие
околоплодных вод; выпадение петель
пуповины и мелких частей; слабость
родовой деятельности; нарушение
маточно-плацентарного кровообращения
и развитие гипоксии у плода; увеличение
частоты инфицирования оболочек, плаценты,
матки и плода; вколачивание ягодиц в
таз;

поворот плода спинкой кзади, когда
подбородок фиксируется под лобковым
симфизом – головка разгибается: возникает
угроза гипоксии, травмы плода и матери;
запрокидывание ручек и разгибание
головки (три степени: I – ручка запрокинута
кпереди от ушка, II – на уровне ушка и
III – кзади от ушка плода);

При
тазовых предлежаниях увеличивается
также частота врожденных аномалий
развития плода, среди которых наблюдаются:
анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный
вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных
путей, ССС, мочевыводящей системы.

1.
Вставление ягодиц (сжатие
и опускание их, l.
intertrochanterica
находится в одном из косых размеров).

2.
Внутренний поворот ягодиц (начинается
при переходе из широкой в узкую часть
полости малого таза, заканчивается в
плоскости выхода, когда l.
intertrochanterica
становится в прямом размере выхода).

3.
Боковое сгибание поясничной части
позвоночника плода. Образуется
точкафиксации
между нижним краем лона и крылом
подвздошной кости передней ягодицы.
Происходит боковое сгибание позвоночника
в пояснично-крестцовом отделе, рождение
задней ягодицы, а затем передней в прямом
размере. В это время плечики вступают
своим поперечным размером в тот же косой
размер входа в таз, через который прошли
ягодицы.

4.
Внутренний поворот плечиков (из
косого размера в прямой) и
связанный с
ним наружный
поворот туловища. Плод
рождается до пупка, затем до нижнего
угла лопаток. Переднее плечико
устанавливается под лоном, образуется
точка фиксации между плечиком (на границе
верхней и средней трети) и лонным
сочленением матери.

5.
Боковое сгибание в шейно-грудном отделе
позвоночника – с
этим моментом связано рождение плечевого
пояса и ручек.

6.
Внутренний поворот головки затылком
кпереди (стреловидный шов переходит в
прямой размер выхода из малого таза,
подзатылочная ямка фиксируется под
лоном).

7.
Сгибание головки вокруг
точки фиксации. Последовательно рождаются
подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При
ножных предлежаниях биомеханизм родов
тот же, только первыми из половой щели
показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая
опухоль при ягодичных предлежаниях
располагается больше на одной из ягодиц:
при первой позиции – на левой ягодице,
при второй – на правой. Часто родовая
опухоль переходит с ягодиц на наружные
половые органы плода, что проявляется
отеком мошонки или половых губ.

При
ножных предлежаниях родовая опухоль
располагается на ножках, которые
становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие
быстрого рождения последующей головки
не происходит ее конфигурации, и она
имеет округлую форму.

Ведение
беременности и родов при тазовых
предлежаниях.

Тазовое
предлежание, диагностируемое до 28 недель
беременности, требует только выжидательного
наблюдения. У 70% повторнородящих и 30%
первородящих беременных поворот на
головку происходит спонтанно до родов
и в небольшом проценте во время родов.

1)
Комплекс
гимнастических упражненийв сроки 29-34
недели беременности. Самый простой
комплекс упражнений: беременная, лежа
на кушетке, попеременно поворачивается
на правый и левый бок и лежит на каждом
из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4
раза. Занятия проводят 3 раза в день.
Поворот плода на головку может произойти
в течение первой недели. Положительный
эффект наблюдается в 76,3% случаев.

Противопоказания:
заболевания
сердечно-сосудистой системы в стадии
декомпенсации, болезни печени и почек,
поздние токсикозы беременных, явления
угрозы прерывания беременности, кровяные
выделения из влагалища, рубец на матке,
аномалии таза и мягких родовых путей,
препятствующие родоразрешению.

2)
Наружного
профилактического поворота плода на
головку по Архангельскому. Операция
наружного поворота требует соблюдения
ряда условий: выполняется в стационаре
в сроки 32-34 недели беременности (однако
в последнее время предлагается проводить
поворот после 36-37 нед.) при достаточном
количестве околоплодных вод под контролем
УЗИ;

Противопоказания:
угроза
прерывания беременности, узкий таз,
возраст первородящей более 30 лет,
бесплодие или невынашивание беременности
в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности
плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые
заболевания в стадии декомпенсации,
маловодие и многоводие, многоплодие,
пороки развития плода, рубец на матке,
пороки развития матки и придатков,
аномалии таза и мягких родовых путей,
препятствующие родоразрешению через
естественные родовые пути.

1. Акушерский стационар. 3

2. Организация и
работа санитарного пропускника. 3

3. Родовой блок. 4

4. Правила
содержания обсервационного отделения. 4

5. Отделение
патологии беременности. 6

6. Асептика и
антисептика в акушерстве. 6

7. Строение и
назначение костного таза. 7

9. Классические
плоскости малого таза. 8

10. Тазовое дно. 10

ЛИТЕРАТУРА: 10

ТЕМА
№ 2: ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА,
ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКА
БЕРЕМЕННОСТИ. 11

1. Менструальный
цикл. 11

2. Развитие
зародышевых оболочек. 12

3. Внутриутробное
развитие плода. 13

4. Плод как объект
родов. 14

5. Признаки
зрелости, доношенности плода. 16

6. Диагностика
ранних сроков беременности. 16

7. Диагностика
поздних сроков беременности. Определение
жизни и смерти плода. 17

8, 10, 11. Обследование
беременных женщин. 17

9. Изменения в
организме женщин во время беременности. 18

ЛИТЕРАТУРА: 21

ТЕМА
№ 3: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ
РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. 22

1. Роды. 22

2. Первый период
родов. 23

3. Механизм периода
раскрытия. 23

4. Клиническое
течение I периода. 24

5. Ведение I периода
родов. 24

6. Методы
обезболивания родов. 25

7. Биомеханизм
родов при пер. виде затылочного
предлежания. 25

8. Биомеханизм
родов при заднем виде затылочного
предлежания. 25

9. Клиническое
течение II периода родов. 26

10. Ведение II
периода родов. 26

ЛИТЕРАТУРА: 26

ТЕМА
№ 4: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ
РОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ
ПЕРИОДЫ. 27

1. Последовый
период. 27

2. Понятие о
физиологической кровопотере. 27

3. Признаки
отделения плаценты: 27

4. Ведение III
периода родов. 28

5. Послеродовый
период. 28

6. Физиологические
изменения в организме женщины в
послеродовом периоде. 29

7. Ведение
послеродового периода. 31

8. Профилактика
возможных осложнений. 32

ЛИТЕРАТУРА: 32

ТЕМА
№ 5: АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА. УЗКИЙ
ТАЗ. 33

1. Понятие об
узком тазе. 33

2. Классификация
узких тазов. 34

3. Диагностика
узкого таза. 34

4. Течение и
ведение беременности при узком тазе. 35

5. Течение родов
при узком тазе. 35

7. Особенности
ведения родов. 36

8. Признаки
несоответствия размеров головки плода
и размеров таза. 37

9. Профилактика
развития анатомически узких тазов. 37

ЛИТЕРАТУРА: 37

ТЕМА
№ 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ
ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. 38

1. Тазовые
предлежания. 39

2. Течение родов
при тазовых предлежаниях. 40

3. Ведение родов
при тазовых предлежаниях. 40

4. Осложнения,
профилактика. 41

5. Неправильные
положения плода. 42

6. Наружновнутренний
поворот плода. 43

7. Переднеголовное
вставление. 44

8. Лобное
вставление. 44

9. Лицевое
вставление. 44

10. Высокое прямое
и низкое поперечное стояние головки
плода. 44

11. Передне- и
задне- асинклитическое вставление
головки плода. 45

ЛИТЕРАТУРА: 45

ТЕМА
№ 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ. 46

1. Определение
понятия токсикозов. 46

2. Этиология
токсикозов беременности. 47

3. Теории патогенеза
ранних и поздних токсикозов беременных. 47

4. Ранние токсикозы
беременных: 47

5. Токсикозы II
половины беременности. 49

6. Показания к
досрочному родоразрешению при токсикозах
беременных. 53

7. Причины
материнской смертности при токсикозах
II половины беременности. 53

8. Профилактика
токсикозов беременных. 54

ЛИТЕРАТУРА 54

ТЕМА
№ 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. 55

1. Преждевременные
роды. 56

2. Течение и
ведение преждевременных родов. 57

3. Способы
досрочного родоразрешения. 59

4. Переношенная
беременность. 60

5. Многоплодная
беременность. Этиология. Диагностика. 63

6. Течение и
ведение беременности и родов при
многоплодной беременности. 64

ЛИТЕРАТУРА: 65

ТЕМА
№ 9: ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАЗНЫЕ
СРОКИ. 66

1. Самопроизвольный
аборт. 66

2. Прерывание
беременности в ранние сроки. 67

3. Осложнения
ближайшие и отдаленные после аборта. 69

4. Методы прерывания
беременности в сроках от 12 до 22 недель
беременности. 70

ЛИТЕРАТУРА: 71

ТЕМА
№ 10: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. 73

1. Признаки
биологической готовности организма к
родам. 74

2. Современные
методы регистрации сократительной
деятельности матки. 74

3. Этиология и
классификация аномалий родовой
деятельности. 75

4. Патологический
прелиминарный период. 75

5. Слабость родовой
деятельности. 77

6. Дискоординированная
родовая деятельность. 79

7. Чрезмерно
сильная родовая деятельность. 80

8. Устройство,
основные модели и назначение акушерских
щипцов. 80

9. Показания,
условия и противопоказания к наложению
акушерских щипцов. 80

10. Техника
наложения выходных акушерских щипцов. 81

11. Полостные
акушерские щипцы. Техника наложения. 82

12. Затруднения,
ближайшие отдаленные осложнения
операции наложения акушерских щипцов
для матери, плода. 82

ЛИТЕРАТУРА: 83

ТЕМА
№ 11: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ
ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ
ПЛАЦЕНТЫ. 84

1. Группа риска
беременных по кровотечению. 85

2. Причины
кровотечения во время беременности. 85

3. Предлежание
плаценты. 85

4. Этиология и
патогенез предлежания плаценты. 86

5. Симптоматология
и клиническое течение предлежания
плаценты. 86

6. Диагностика
предлежаний плаценты. 87

7. Течение
беременности и родов при предлежании
плаценты. 88

8. Шеечная
беременность. 88

9. Преждевременная
отслойка нормально расположенной
плаценты. 89

10. Клиника,
диагностика преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты. 90

11. Дифференциальная
диагностика с предлежанием плаценты. 90

12. Лечение
преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты. 90

13. Профилактика
кровотечения во время беременности. 91

ЛИТЕРАТУРА: 91

ТЕМА
№ 12: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В
ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ. 92

1. Причины
кровотечения в последовом периоде. 92

2. Плотное
прикрепление и приращение плаценты. 92

3. Гипо- и атонические
маточные кровотечения. 93

4. Кровотечения
при нарушении свертывающей системы
крови. 96

5. Задержка дольки
плаценты 97

ЛИТЕРАТУРА 97

ТЕМА
№ 13: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ В
АКУШЕРСТВЕ. 99

1. Эмболия
околоплодными водами. 99

2. Патогенез и
диагностика геморрагического шока в
акушерстве. 100

3. Принципы
интенсивной терапии кровопотери
геморрагического шока. 101

4. Основные
средства инфузионно-трансфузионной
терапии. Тактика. 102

5. ДВС-синдром в
акушерстве. 104

6. Лечение
ДВС-синдрома. 105

7. Профилактика
геморрагического шока и ДВС-синдрома. 106

ЛИТЕРАТУРА: 107

ТЕМА
№ 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ. 109

1. Повреждения
наружных половых органов и промежности
(ссадины, гематомы, разрывы). 109

2. Эпизио- и
перинеотомия (показания, техника). 111

3. Разрывы
влагалища, шейки матки, стенки мочевого
пузыря. 112

4. Мочеполовые и
кишечнополовые свищи (самопроизвольные
и насильственные). 112

5. Повреждения
сочленений таза. 114

6. Выворот
матки. 114

7. Этиология,
классификация разрывов матки. 114

8. Клиника
угрожающего, начавшегося, свершившегося
разрыва матки. 115

9. Тактика
ведения: 116

10. Профилактика
родового травматизма: 116

ЛИТЕРАТУРА: 116

ТЕМА
№15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ
ОПЕРАЦИИ. 117

1. Смотри лекцию
№ 13. 118

2. Показания
абсолютные и относительные. 118

3. Виды операций. 119

6. Подготовка к
операции. 120

7. Послеоперационный
период. 120

8. Особенности
ведения беременности и родов у женщин
с рубцом на матке. 121

9. Плодоразрушающие
операции. 122

10. Краниотомия 122

11. Эмбриотомия 123

12. Декапитация. 123

ЛИТЕРАТУРА: 123

ТЕМА
№ 16: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. 124

1. Беременность
и роды при сердечно сосудистых
заболеваниях. 124

2. Болезни
крови. 127

3. Беременность
и заболевания органов мочевыделения. 128

4. Беременность
и заболевания ЖКТ. 130

5. Беременность
и эндокринные заболевания. 130

6. Беременность
и заболевания органов дыхания. 131

7. Беременность
и аппендицит. 132

8. Показания к
досрочному родоразрешению при
экстрагенитальных заболеваниях. 133

9. Показания для
кесарева сечения. 133

10. Наблюдение за
больными с экстрагенитальными
заболеваниями в женской консультации. 133

ЛИТЕРАТУРА: 133

ТЕМА
№ 17: ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. 134

1. Пути распространения
инфекции. 135

2. Послеродовая
инфекция. 135

3. Послеродовая
язва. 135

5. Послеродовой
параметрит. 137

6. Тромбофлебит. 137

7. Лактационные
маститы. 138

8. Послеродовой
пельвиоперитонит. 138

9. Разлитой
послеродовой перитонит. 138

10. Перитонит
после кесарева сечения. 139

11. Септический
шок. 140

12. Основные
принципы профилактики послеродовых
инфекционных заболеваний. 141

ЛИТЕРАТУРА: 141

ТЕМА
№ 18: УГРОЖАЕМЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. 142

1. Перинатология.
Перинатальный период. Группы и факторы
риска перинатальной патологии. 143

2. Угрожаемые
состояния плода. Лечение. 143

3. Оценка степени
зрелости легких плода. 145

4. Особенности
родоразрешения беременных с угрожаемыми
состояниями плода. 146

5. Критерии и
показания к проведению пренатальной
диагностики. 146

6. Методы
пренатальной диагностики. 147

7. Пренатальная
диагностика внутриутробной инфекции. 148

8. Перспективные
направления пренатальной диагностики. 148

9. Медико-генетическое
консультирование. Задачи и функции. 149

10. Современные
методы профилактики ВПР и наследственных
заболеваний. 150

ЛИТЕРАТУРА: 151

ОГЛАВЛЕНИЕ 152

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.

I
степень разрыва – до 2х
см;

II
степень – больше 2х
см, но не доходящие до сводов влагалища;

III
степень – разрывы, доходящие до свода
и переходящие на него.

Причины:

1. рубцовые
   изменения шейки;

2. дистоция
   шейки матки;

3. оперативные
   роды;

4. быстрые,
   стремительные роды;

5. крупный
   плод;

6. клиническое
   несоответствие;

7. неправильные
   предлежания;

8. нерациональное
   ведение II периода родов.

1)
кровотечение из родовых путей;

2)
осмотр шейки матки в зеркалах с помощью
окончатых зажимов.

1)
низведение шейки окончатыми зажимами
и разведение краев раны в противоположные
стороны;

2)
первый шов – несколько выше верхнего
края разрыва;

3)
слизистая цервикального канала не
прокалывается; отдельные кетгутовые
швы завязываются со стороны влагалища;

4)
при толстых краях разрыва – 2х
рядный шов;

5)
при размозжении шейки – иссечение краев
с тщательным анатомическим их
сопоставлением;

6)
расстояние между швами не больше 1 см.

Причины
разрывов влагалища:

1. воспалительные
   и рубцовые изменения стенки влагалища;

2. стремительные
   роды;

3. крупный
   плод, переношенность;

4. оперативное
   родоразрешение;

5. длительное
   стояние головки в полости таза.

Диагностируются
разрывы влагалища по:

• кровотечению
  при хорошо сократившейся матке;

• визуально
  при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности
наложения швов:

1. швы
   накладываются на 0,5 см. от края раны и
   на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная
   с верхнего угла раны;

2. под
   контролем пальцев, разводящих разрыв
   влагалища;

3. шов
   с захватом дна раны для избежания
   образования гематом и затеков;

4. швы
   отдельные узловые или непрерывные
   кетгутовые;

5. при
   ушивании задней стенки влагалища –
   опасность захвата в шов стенки кишки,
   спереди уретры.

4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и насильственные).

1) Длительное стояние
головки в полости таза, сдавление тканей,
ишемия, некроз.

2) Повреждение
мягких тканей во время оперативных
вмешательств.

3)
Несостоятельность швов на прямой кишке
после ушивания разрыва промежности III
степени.

Трофические
свищи формируются в течение 8–12 дней,
травматические проявляются практически
сразу.

Клиника:

1. непроизвольное
   выделение мочи через влагалище;

2. постоянные
   ноющие боли в области поясницы, влагалища,
   мочевого пузыря;

3. мацерация,
   изъязвления влагалища, кожи наружных
   половых органов, инфекционные осложнения;

4. выделения
   через влагалище газов, кала, гноя;

5. гематурия.

Диагностика:

1. осмотр
   в зеркалах;

2. пальпация
   свищевого отверстия;

3. зондирование;

4. цистоскопия,
   уретроцистоскопия;

5. вагинография,
   фистулография;

6. клизма
   с метиленовым синим, заполнение мочевого
   пузыря красителем;

7. ректороманоскопия.

1)
Консервативное лечение, как самостоятельный
метод, малоэффективен. Его можно применить
при пузырно-, уретровлагалищных свищах

• отведение
  мочи с помощью уретрального катетера,
  промывание его антисептиками (в течение
  10–12 дней);

• рыхлая
  тампонада влагалища с противовоспалительными
  мазями;

• прижигание
  нитратом серебра.

2)
Оперативное лечение

• после
  исчезновения воспалительных явлений,
  некротических изменений в области
  свища и полного его формирования;

• выделение
  свищевого хода, иссечение рубцово-измененных
  тканей;

• восстановление
  целости стенок (пластика).

1)
своевременная госпитализация беременных
(до срока родов) с крупным плодом, узким
тазом, неправильным предлежанием и
вставлением головки, неправильным
положением плода и т. д.;

2)
правильное ведение родов и тщательное
наблюдение за роженицей для своевременной
диагностики признаков клинического
несоответствия;

3)
качественное выполнение родоразрешающих
операций и ушивания разрывов;

4)
знание клинической анатомии, проведение
операций при опорожненном мочевом
пузыре;

5)
профилактика инфицирования ушитых ран;

6)
соблюдение показаний, противопоказаний,
условий выполнения оперативного
родоразрешения.

6. Выворот матки.

Острый
выворот матки может произойти при
гипотонии матки и давлении на нее сверху.
Вывороту способствует сочетание
расслабления стенок матки и выжимание
последа “по Креде” без предварительного
массажа дна матки, а также недозволенное
потягивание за пуповину.

Клиника:

1. острая
   боль;

2. шок;

3. из
   половой щели показывается вывернутая
   слизистая матки ярко красного цвета,
   иногда с не отделившимся последом.

Лечение:

1. обработка
   раствором фурацилина и вазелиновым
   маслом;

2. вправление
   матки под наркозом.

7. Этиология, классификация разрывов матки.

I.
С учетом этиологии и патогенеза:

1. самопроизвольный

2. механический,

3. гистопатический,

4. смешанный;

5. насильственный

6. травматический;

7. смешанный;

II.
По времени возникновения:

1. во
   время беременности;

2. в
   родах.

III.
В зависимости от локализации:

1. дно;

2. тело;

3. нижний
   сегмент;

4. отрыв
   матки от сводов влагалища.

IV.
По характеру повреждения:

1. полный
   (нарушены все слои);

2. неполный
   (слизистый и мышечный слой);

3. разрыв
   по рубцу.

V.
По клиническому течению:

1. угрожающий
   разрыв;

2. начавшийся;

3. совершившийся.

1)
механическая теория – несоответствие
размеров плода и таза роженицы;

2)
дистрофическая – патология мышц матки
вследствие рубцовых, воспалительных
изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные
травматические разрывы:

1. поворот
   плода на ножку;

2. экстракция
   плода;

3. плодоразрушающие
   операции;

4. классический
   поворот плода;

5. неправильное,
   грубое ведение родов.

Этиологические
факторы механических разрывов:

1. клинически
   узкий таз;

2. неправильные
   предлежания и вставления;

3. поперечные,
   косые положения плода;

4. переношенная
   беременность;

5. крупный
   плод, гидроцефалия.

8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки.

1. Угрожающий
   разрыв

Симптомы
более выражены при механическом
препятствии и меньше при дегенеративных
изменениях в матке

1)
болезненные схватки, отсутствие
расслабления матки;

2)
сильная родовая деятельность;

3)
перерастяжение нижнего сегмента, высокое
и косое расположение контракционного
кольца;

4)
напряжение и болезненность круглых
связок;

5)
отек маточного зева, переходящий на
влагалище и промежность;

6)
затруднение мочеиспускания;

7)
неэффективные потуги при полном его
раскрытии;

8)
боли в области рубца матки, его истончение;

9)
напряжение и болезненность нижнего
сегмента.

2. Начавшийся
   разрыв

1)
кровянистые выделения из половых путей;

2)
кровь в моче;

3)
гипоксия плода;

4)
судорожный характер связок, слабость
при дистрофических изменениях;

5)
выраженное беспокойство роженицы.

3. Совершившийся
   разрыв

1)
сильная (кинжальная боль);

2)
прекращение родовой деятельности;

3)
клиника острой кровопотери и шока;

4)
апатия роженицы;

5)
гибель плода;

6)
кровотечение из наружных половых путей;

7)
подвижная предлежащая часть, могут
пальпироваться части плода, вышедшие
в брюшную полость;

8)
четкие контуры матки отсутствуют;

9)
перитонеальные симптомы, боль при
смещении матки.

2. Послеродовая инфекция.

Диагностика:

1. формирование
   групп риска;

2. выработка
   плана ведения женщин (сроки госпитализации,
   объем обследования и лечения);

3. учет
   условий, показаний, противопоказания
   к выполнению оперативных вмешательств;

4. плановое
   родоразрешение женщин с рубцом на матке
   не позднее 38–39 недель;

5. бережное
   родоразрешение и высокая квалификация
   медперсонала;

6. профилактика
   и своевременное лечение гинекологической
   патологии до беременности.

2. Показания абсолютные и относительные.

Абсолютные
показания – клинические ситуации, при
которых роды через естественные родовые
пути невозможны или нецелесообразны в
интересах матери и плода:

1. преждевременная
   отслойка плаценты с кровотечением;

2. полное
   предлежание плаценты;

3. неполное
   с выраженным кровотечением и
   неподготовленностью родовых путей;

4. анатомически
   узкий таз III–IV ст.;

5. клинически
   узкий таз;

6. угрожающий
   и начавшийся разрыв матки;

7. препятствия
   со стороны родовых путей к рождению
   плода;

8. неполноценность
   рубца на матке, 2 и более рубца;

9. предлежание
   и выпадение петель пуповины;

10. свищи
    в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

11. злокачественные
    опухоли различной локализации;

12. рубцовые
    изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

13. аномалии
    родовой деятельности при неэффективности
    консервативной терапии;

14. тяжелые
    гестозы при отсутствии условий для
    естественного родоразрешения;

15. выраженный
    варикоз вульвы, влагалища;

16. тяжелые
    экстрагенитальные заболевания и
    осложнения;

17. неправильные
    вставления и предлежания плода;

18. острая
    гипоксия плода в родах.

Относительные
показания – роды через естественные
пути возможны, но с большим риском для
матери и плода, чем с помощью кесарева
сечения:

1. анатомически
   узкий таз I–II степени, особенно с
   другими факторами;

2. множественная
   миома;

3. лицевое
   предлежание;

4. хроническая
   гипоксия плода;

5. тазовое
   предлежание при массе {amp}gt; 3500 г;

6. возрастные
   первородящие ({amp}gt; 30 лет с ОАА);

7. сахарный
   диабет и крупный плод;

8. перенашивание;

9. пороки
   развития матки и влагалища;

10. прогрессирующее
    течение поздних токсикозов и
    экстрагенитальных заболеваний при
    неэффективной терапии;

11. длительное
    бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная
    инссеминация;

12. поперечное
    положение плода;

13. многоплодие
    при поперечном положении I плода,
    тазовое предлежание обоих плодов или
    внутриутробной гипоксии;

14. аномалии
    родовой деятельности;

15. рубец
    на матке после кесарева сечения в
    нижнем сегменте.

Условия:

1. отсутствие
   инфекции;

2. живой
   и жизнеспособный плод;

3. согласие
   женщины на операцию;

4. опорожненный
   мочевой пузырь;

5. высококвалифицированный
   хирург.

1)
неблагоприятное состояние плода
(внутриутробная гибель, уродства,
глубокая недоношенность);

2)
потенциальная или клинически выраженная
инфекция – инфицирование мочевых путей:

• безводный
  период более 12 часов;

• затяжные
  роды;

• хориоамнионит
  в родах;

• острое
  и хроническое инфекционное заболевание;

• большое
  количество влагалищных исследований;

3)
неудавшаяся попытка влагалищного
родоразрешения;

4)
отсутствие хирургических условий.

Но
эти условия и противопоказания не имеют
значения в случае витальных показаний
со стороны женщины.

9. Плодоразрушающие операции.

1.
Абдоминальное: – корпоральное

• в
  нижнем сегменте матки

• в
  нижнем сегменте с временным отграничением
  брюшной полости

2.
Влагалищное

Различают
также:

• экстраперитонеальное

• интраперитонеальное
  (в зависимости от того вскрывают или
  нет брюшную полость).

С
временным отграничением брюшной полости
– это кесарево
сечение в нижнем сегменте;

*
пузырно-маточная складка рассекается
на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее
листки отсепаровываются книзу и вверх
так, чтобы был освобожден нижний сегмент
матки на 5–6 см.;

*
края пузырно-маточной складки подшиваются
к краям париетальной брюшины сверху и
снизу, а мочевой пузырь вместе с
фиксированной складкой брюшины
отодвигается книзу;

*
полость матки вскрывается поперечным
полулунным разрезом;

*
после ушивания матки снимаются швы с
брюшины.

Показания
– при высоком риске инфекционных
осложнений.

Экстраперитонеальное
кесарево сечение

–
показания, как и при кесаревом сечении
с временным отграничением;

–
противопоказано при необходимости
ревизии брюшной полости и расширения
объема операции;

–
технически сложная операция, часто
повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное
кесарево сечение –
продольный разрез по передней стенке
матки.

Показания:

1. невозможность
   осуществить операцию в нижнем сегменте;

2. несостоятельность
   рубца на матке после корпорального
   кесарева сечения;

3. необходимость
   удаления матки;

4. сросшаяся
   двойня;

5. неразвернутый
   нижний сегмент (глубоконедоношенный);

6. на
   умирающей женщине при живом плоде.

4. Наиболее
рациональный метод – кесарево сечение
в нижнем сегменте матки

1)
разрез передней брюшной стенки

–
поперечный надлобковый по Пфанненштилю

–
по Джож-Кокену

–
продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие
передней брюшной стенки и мобилизация
мочевого пузыря;

3)
разрез стенки матки

–
по Керру-Гусакову

–
модификация Дерфлера;

4)
рождение ребенка;

5)
ручная ревизия полости матки. Кюретаж
полости матки. В мышцу – утеротоник,
обработка полости матки тампоном со
спиртом;

6)
расширение цервикального канала;

7)
ушивание раны на матке

• чаще
  непрерывный двухрядный кетгутовый
  (викрил) шов;

• перитонизация
  за счет пузырно-маточной складки;

8)
ревизия брюшной полости;

9)
послойное ушивание передней брюшной
стенки

на
кожу – “косметический” шов
(внутрикожный непрерывный) – отдельные
узловые;

10)
туалет влагалища;

11)
выведение мочи катетером.

Плодоразрушающими
операциями называются преднамеренные
повреждения или расчленения плода, при
которых создаются условия для извлечения
его через естественные родовые пути в
уменьшенных размерах.

1)
операции, уменьшающие объем тела плода.
При выполнении этих операций те или
иные полости тела освобождаются от
содержащихся в них органов: при краниотомии
удаляется вещество мозга, при экзентерации
– органы брюшной или грудной полости;

2)
операции, расчленяющие тело плода, для
извлечения его по частям. К этой группе
операций относятся декапитация и
рахиотомия (спондилотомия);

3)
операции, наносящие плоду исправимые
повреждения: клейдотомия или перелом
ключицы тупым путем, пункция головки
плода при гидроцефалии, переломы
конечностей.

1)
угроза родового травматизма при родах
мертвым плодом (средних или крупных
размеров плод, сужение таза II–III степени,
разгибательные предлежания головки и
т. п.).

2)
необходимость немедленного окончания
родов в интересах жизни или здоровья
матери при противопоказаниях или
отсутствии условий для родоразрешающих
операций (кесарево сечение, акушерские
щипцы или вакуум-экстракция плода).

1)
мертвый плод (как исключение на живом
плоде иногда производится перелом
ключицы при чрезмерно больших размерах
плечевого пояса плода);

2)
размер истинной конъюгаты должен быть
не менее 6 см., иначе будет невозможным
извлечение даже уменьшенного в размерах
плода;

3)
раскрытие шейки матки должно быть не
менее 6 см.;

4)
плодный пузырь должен отсутствовать
или быть вскрыт перед операцией;

5)
все плодоразрушающие операции (кроме
перелома ключицы) должны производиться
под наркозом.