HELLP синдром в акушерстве: диагностика у беременных и клинические рекомендации

HELLP синдром в акушерстве: его диагностика у беременных и действия врачей

HELLP-синдром чаще всего развивается на фоне тяжёлых форм гестоза (после 35 недели беременности). Поздний токсикоз (так иногда называют гестоз) характеризуется наличием белка в моче, повышенным артериальным давлением и сопровождается отёками, тошнотой, головной болью, снижением остроты зрения. При этом состоянии организм начинает вырабатывать антитела к собственным эритроцитам и тромбоцитам.

Причины появления HELLP-синдрома у беременных не выявлены. Но предположительно его могут спровоцировать:

• употребление будущей мамой таких лекарственных препаратов, как тетрациклин или хлорамфеникол;
• аномалии системы свёртываемости крови;
• нарушения ферментной работы печени, которые могут быть врождёнными;
• слабость иммунной системы организма.

https://www.youtube.com/watch?v=tRrl4ZgcvhA

Среди факторов риска появления HELLP-синдрома выделяют:

• светлый оттенок кожи у будущей матери;
• предыдущие неоднократные роды;
• тяжёлые заболевания у носительницы плода;
• кокаиновая наркомания;
• многоплодная беременность;
• возраст женщины от 25 лет и выше.

Этот недуг назвали кричащим термином «HELLP-синдром» неслучайно. Если во время беременности установили такой диагноз, то впору бить тревогу: нужна срочная медицинская помощь.

Организм как бы отказывается выполнять детородную функцию, и все системы начинают давать сбой, угрожая жизни будущей мамы и её малышу.

Что представляет собой заболевание, и какие действия нужно предпринять для того, чтобы предотвратить его развитие?

HELLP-синдром очень опасен. Если кратко, то это гестоз в осложнённой форме, обусловленный аутоиммунной реакцией организма женщины на беременность.

В него входит целый комплекс проблем со здоровьем — сбои в работе печени и почек, кровотечения, плохая свёртываемость крови, повышение давления, отёки и многое другое.

Как правило, он развивается в третьем триместре или в первые двое суток после родов и требует неотложной помощи медиков. Причём клинические проявления до родов возникают в 31% случаев, а в послеродовом периоде — в 69%.

Расшифровка аббревиатуры HELLP:

• H — Hemollysis — гемолиз;
• EL — elevated liver enzymes — превышение активности печёночных ферментов;
• LP — Low platelet count — тромбоцитопения.

Врачи опасаются синдрома из-за его быстрого течения и частых летальных исходов. Благо, встречается он редко: примерно 1–2 случая на 1 тыс. беременностей.

Впервые это заболевание описали в конце XIX века. Но только в 1985 году его симптомы были связаны воедино и названы общим термином «HELLP». Интересно то, что в советских медицинских справочниках почти ничего не сказано об этом синдроме, и только редкие российские реаниматологи указывали в своих трудах о недуге, называя его «страшным сном акушера».

HELLP-синдром ещё не изучен до конца, поэтому назвать конкретные причины его развития сложно. На сегодняшний день врачи предполагают, что вероятность появления недуга возрастает при:

• повторной беременности;
• лекарственном и вирусном гепатите;
• нестабильном эмоциональном и психическом состоянии;
• генетических отклонениях в работе печени;
• беременности в зрелом возрасте (28 лет и выше);
• запущенных случаях гестоза;
• нарушениях в работе печени и жёлчного пузыря;
• желчнокаменной и мочекаменных болезнях;
• системной волчанке;
• гастрите;
• нарушениях свёртываемости крови.

Диагностировать HELLP-синдром достаточно сложно, так как не всегда его симптомы проявляют себя в полную силу. Кроме того, многие признаки заболевания часто встречаются во время беременности и не имеют ничего общего с этим тяжёлым состоянием. Указать на развитие осложнённого гестоза могут:

• тошнота и рвота иногда с кровью (в 86% случаев заболевания);
• боли вверху живота и под рёбрами (в 86% случаев заболевания);
• отёки рук и ног (в 67% случаев заболевания);
• боли в голове и ушах;
• высокое давление (свыше 200/120);
• появление белка и следов крови в моче;
• изменения в составе крови, анемия;
• желтизна кожных покровов;
• синяки в местах инъекций, носовые кровотечения;
• ухудшение зрения;
• судороги.

Стоит отметить, что изменения в показателях мочи и крови обычно появляются задолго до клинического проявления болезни, поэтому каждой беременной женщине необходимо своевременно посещать своего гинеколога и сдавать все назначаемые им анализы.

Многие из описанных признаков встречаются и при гестозе. Однако для HELLP-синдрома характерно стремительное нарастание симптомов, которые развиваются в течение 4–5 часов.

Если будущая мама почувствовала подобные изменения в организме, следует сразу вызвать скорую помощь.

По статистике, от первых проявлений синдрома до летального исхода проходит 6–8 часов при отсутствии необходимой медицинской помощи. Поэтому очень важно при подозрении на недуг как можно скорее обратиться к врачу.

Здоровье, жизнь мамы и ребёнка при HELLP-синдроме во многом зависят от опыта врача и его квалификации

На исследования и принятие решения о тактике дальнейшего лечения при подозрении HELLP-синдрома у доктора есть не более 2–4 часов. Он ставит диагноз на основании осмотра, результатов УЗИ, печёночных проб и анализов крови. Иногда беременным женщинам назначают томографию, чтобы исключить кровоизлияние в печень.

Термин «гестоз» употребляется в российских и украинских медицинских документах и литературе. В международной классификации болезней его называют преэклампсией. Если он сопровождается судорогами, то именуется эклампсией. HELLP-синдром — наиболее тяжёлая форма гестоза, которая отличается выраженностью и числом клинических симптомов.

HELLP-синдром — заболевание серьёзное. По данным разных источников, материнская смертность при нём составляет от 24 до 75%. Исход беременности, здоровье женщины и плода главным образом зависят от того, когда был выявлен недуг.

Первые признаки и диагностика

Лабораторные анализы крови позволяют диагностировать HELLP-синдром ещё до появления характерных для него клинических признаков. В таких случаях можно обнаружить, что эритроциты деформированы. Поводом для дальнейшего обследования становятся следующие симптомы:

• желтушность кожных покровов и склер;
• ощутимое увеличение печени при пальпации;
• внезапно появившиеся кровоподтёки;
• сокращение частоты дыхания и сердечного ритма;
• повышенное беспокойство.

При подозрении на HELLP-синдром проводят:

• УЗИ (ультразвуковое исследование) печени;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) печени;
• ЭКГ (электрокардиограмма) сердца;
• лабораторные исследования на определение количества тромбоцитов, активности ферментов крови, концентрации билирубина, мочевой кислоты и гаптоглобина в крови.

Симптомы заболевания чаще всего (69% от всех диагностированных случаев HELLP-синдрома) проявляются после родоразрешения. Они начинаются с тошноты и рвоты, вскоре неприятные ощущения в правом подреберье, беспокойная моторика, явные отёки, быстрая утомляемость, головная боль, повышение рефлексов спинного мозга и мозгового ствола.

1. Начальные мероприятия

Проведение начальных
мероприятий показано всем детям, которые
при рождении имеют хотя бы один из
признаков живорождения.

А. Начальные
мероприятия при отсутствии факторов
риска развития асфиксии и светлых
околоплодных водах:

1. При рождении
   ребенка зафиксировать время (включить
   часы на столике или посмотреть на
   настенные часы).

2. Сразу после
   пересечения пуповины поместить ребенка
   под источник лучистого тепла.

3. Насухо его вытереть
   теплой пеленкой.

4. Убрать влажную
   пеленку со столика.

5. Придать ребенку
   положение со слегка запрокинутой
   головой на спине, с валиком под плечами
   или на правом боку.

6. При отделении
   большого количества слизи из верхних
   дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала
   содержимое ротовой полости, затем
   носовых ходов с помощью баллончика,
   катетера De Lee или специального катетера
   для санации ВДП, подключенного через
   тройник к электроотсосу, при разряжении
   не более 100 мм рт.ст. (0.1 атм) (При санации
   ВДП катетером нельзя касаться задней
   стенки глотки!).

7. Если после санации
   ВДП ребенок не дышит, произвести легкую
   тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного
   (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! Весь процесс
проведения начальных мероприятий должен
занимать не более 20 секунд.

Б. Начальные
мероприятия при наличии факторов риска
асфиксии и патологических примесей в
околоплодных водах (меконий, кровь,
мутные):

1. При рождении
   головы (до рождения плечиков!) отсосать
   содержимое ротовой полости и носовых
   ходов катетером размером не менее 10 Fr
   (N 10).

2. Сразу после
   рождения ребенка зафиксировать время
   (включить часы на столике или посмотреть
   на настенные часы).

3. В первые секунды
   после рождения наложить зажимы на
   пуповину и пересечь ее, не дожидаясь
   прекращения пульсации.

4. Поместить ребенка
   под источник лучистого тепла.

5. Придать ребенку
   положение на спине с валиком под плечами
   со слегка запрокинутой головой и
   опущенным на 15-30 градусов головным
   концом.

6. Отсосать содержимое
   ротовой полости и носовых ходов с
   помощью катетера De Lee или специального
   катетера для санации ВДП. Отсасывание
   содержимого желудка следует выполнить
   не ранее, чем через 5 минут после рождения
   с целью уменьшения вероятности апноэ
   и брадикардии.

7. Под контролем
   прямой ларингоскопии выполнить санацию
   трахеи интубационной трубкой (не
   катетером!) соответствующего диаметра,
   подключенной через тройник к электроотсосу,
   при разряжении не более 100 мм рт.ст. (0,1
   атм).

8. Насухо вытереть
   ребенка теплой пеленкой.

9. Убрать влажную
   пеленку со столика.

NB! Весь процесс
проведения начальных мероприятий в
этом случае не должен занимать более
40 секунд.

Что может ожидать маму и ребёнка

Точных прогнозов последствий HELLP-синдрома дать невозможно. Известно, что при благоприятном варианте развития событий признаки осложнения у матери проходят самостоятельно в период от трёх до семи суток. В случаях, когда уровень тромбоцитов в крови чрезмерно понижен, роженице назначается корригирующая терапия, направленная на восстановление водного и электролитного баланса. После неё показатели приходят в норму примерно на одиннадцатые сутки.

Данные о смертельном исходе при HELLP-синдроме варьируются от 24 до 75%. В большинстве случаев (81%) роды наступают преждевременно: это может быть физиологическим явлением или медицинским прерыванием беременности с целью снизить риск необратимых осложнений для матери. Внутриутробная гибель плода по исследованиям, проведённым в 1993 году, случается в 10% случаев. Такую же вероятность имеет гибель ребёнка в течение семи дней после рождения.

У выживших детей, мать которых страдала HELLP-синдромом, кроме соматических патологий наблюдаются определённые отклонения:

• нарушение свёртываемости крови — у 36%;
• нестабильность сердечно-сосудистой системы — у 51%;
• ДВС синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) — у 11%.

Протокол ведения Повреждение лонного сочленения

МКБ-10: О71.8 Другие
уточненные акушерские травмы

Разрывы вульвы –
это травмы малых половых губ и клитора.

Разрывы родового
канала наиболее часто встречаются у
первородящих.

Причины травм
мягких тканей родового канала:

• крупный плод,

• быстрые и
  стремительные роды,

• затяжные роды,

• неправильное
  вставление головки,

• рубцовые или
  воспалительные изменение тканей,

• оперативное
  родоразрешение.

Разрывы в области
клитора сопровождаются кровотечением,
иногда значительным.

Диагноз
устанавливается при осмотре родовых
путей.

Разрывы в области
малых половых губ зашивают тонким
кетгутом узловыми швами или непрерывным
швом.

При зашивании
разрыва в области клитора предварительно
в уретру вводят катетер.

Швы накладывают
под местной анестезией.

Область клитора
ушивают отдельными швами без захвата
подлежащих тканей, во избежание
кровотечения из кавернозных тел.

Лидокаин 2% раствор,
5-10 мл

Прокаин 0,5% раствор
10-20 мл.

Прогноз
благоприятный.

МКБ-10: О71.6 акушерские
травмы тазовых суставов и связок

Выделяют расхождение
и разрыв лонного сочленения.

К повреждениям
лонного сочленения могут приводить:

• узкий таз;

• крупный плод;

• стремительный
  период изгнания;

• сдавление в
  акушерских щипцах;

• плодоразрушающие
  операции.

Во время беременности
иногда происходит чрезмерное размягчение
сочленений таза вследствие усиленного
кровенаполнения и серозного пропитывания
хрящей и связок, и чрезмерного давления
головки на костное кольцо таза или
оперативные вмешательства приводят к
расхождению или разрыву лонного
сочленения.

• при пальпации в
  области лона определяются отечность,
  болезненность и углубление между
  разошедшимися концами;

• боль в области
  лона, которая усиливается при движении
  ногами. Особенно боль усиливается при
  разведении ног, согнутых в коленных и
  тазобедренных суставах.

Диагноз.

Устанавливается
на основании:

• клинической
  картины;

• рентгенографии
  костей таза или магнитно-резонансной
  томографии.

Лечение:

• консультации
  травматолога;

• постельный режим
  3-5 недель в положении на спине, перекрестное
  бинтование в области таза;

• препараты кальция,
  витамины;

• антибактериальная
  терапия по показаниям;

• для оценки
  эффективности лечения контрольное
  проведение рентгенографии костей таза.

Акушерская тактика в случае диагностирования HELLP-синдрома

Частым медицинским решением при установленном HELLP-синдроме является экстренное родоразрешение. На позднем сроке беременности вероятность рождения живого ребёнка достаточно велика.

После предварительных процедур (очищение крови от токсинов и антител, переливание плазмы, вливание тромбоцитарной массы) проводится кесарево сечение. В качестве дальнейшего лечения назначается гормональная терапия (глюкокортикостероиды) и препараты, которые призваны улучшить состояние клеток печени, повреждённой в результате гестоза.

Для того чтобы снизить активность ферментов, расщепляющих белок, назначают ингибиторы протеаз, а также иммунодепрессанты с целью угнетения иммунной системы. Пребывание в стационаре необходимо до того времени, пока полностью не исчезнут клинические и лабораторные признаки HELLP-синдрома (пик разрушения эритроцитов нередко наступает в течение 48 часов после родов).

Показания для экстренного родоразрешения на любом сроке:

• прогрессирующая тромбоцитопения;
• признаки резкого ухудшения клинического течения гестоза;
• нарушения сознания и грубая неврологическая симптоматика;
• прогрессирующее снижение функций печени и почек;
• дистресс (внутриутробная гипоксия) плода.

https://www.youtube.com/watch?v=0cq3UNqRdcg

К последствиям, повышающим вероятность летального исхода матери, относятся:

• ДВС синдром и вызванное им маточное кровотечение;
• острая печёночная и почечная недостаточность;
• кровоизлияние в мозг;
• плевральный выпот (скопление жидкости в области лёгких);
• субкапсулярная гематома в печени, которая влечёт за собой последующий разрыв органа;
• отслойка сетчатки.