Оглавление
106. Критические периоды развития эмбриона и плода.
Учение о критических
периодах развития было создано в 1921 г.
К. Стоккардом и в дальнейшем значительно
углублено и расширено П. Г. Светловым.
Индивидуальное развитие, по воззрениям
П. Г. Светлова, состоит из небольшого
числа этапов, каждый из которых начинается
критическим периодом, за которым
следуют этапы видимой дифференциации
и роста.
Критические периоды характеризуются
наиболее высокой чувствительностью к
воздействиям вредных факторов внешней
среды. В ранних стадиях эмбрионального
развития критические периоды
относятся к развитию всего организма,
позднее отрицательное влияние определенных
факторов сказывается на формировании
отдельных органов — тех, которые в
данный момент претерпевают наиболее
активные формообразовательные
процессы.
https://www.youtube.com/watch?v=BN9Goo6IbHE
Внешние факторы, к которым
организм (или отдельный орган) весьма
чувствителен в определенные периоды,
могут существенным образом влиять
на его развитие. Различные воздействия
в один и тот же период могут вызывать
сходные отклонения. И наоборот, один и
тот же фактор, действующий на разных
этапах, вызывает различные изменения,
т. е. тип аномалии в значительной степени
зависит от стадии развития, во время
которой на организм оказал действие
тератогенный агент.
Биологический
смысл повышения чувствительности к
внешним воздействиям в критические
периоды заключается в обеспечении
восприятия зародышем и его частями
сигналов, ответом на которые являются
определенные процессы индивидуального
развития.
Наиболее высокой
чувствительностью к повреждающим
агентам обладают зародыши во время
имплантации (первый
критигеский период), соответствующий
7—8-му дню эмбриогенеза, и во время
плацентации (второй
критигеский период). Плацентация
приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза
и совпадает с этапом формирования
зачатков органов.
Повреждающие
факторы внешней среды (химические
агенты, в том числе лекарственные,
радиация и др.) могут оказывать неодинаковое
влияние на зародыши, находящиеся в
разных стадиях развития: эмбриотоксическое
или тератогенное. Эмбриотоксическое
действие повреждающих факторов характерно
для первого критического периода,
тератогенное — для второго.
В период имплантации
зародыш либо погибает (при повреждении
многих бластомеров), либо дальнейший
эмбриональный цикл не нарушается
(при сохранности большого числа
бластомеров, способных к полипотентному
развитию). При поражении зародыша в
период плацентации и органогенеза
характерно возникновение уродств.
При этом пороки развития образуются в
тех органах, которые в момент действия
повреждающих агентов находились в
процессе активной дифференцировки и
развития. У различных органов эти периоды
не совпадают во времени. Поэтому при
кратковременном действии тератогенного
фактора формируются отдельные аномалии
развития, при длительном —
множественные.
—
механические (при
механическом препятствии для рождения
плода);
—
гистопатические
(при патологических изменениях маточной
стенки);
—
механогистопатические
(при сочетании механического препятствия
для родоразрешения и патологических
изменений маточной стенки).
—
травматические
(грубое вмешательство во время родов
или случайная травма во время беременности
и родов);
—
смешанные (от
внешнего воздействия при перерастяжении
нижнего сегмента).
107. Родовые изгоняющие силы; феномен “тройного нисходящего градиента “.
Родовые изгоняющие
силы включают: 1) периодически повторяющиеся
сокращения мускулатуры матки — схватки;
2) присоединяющиеся к схваткам
ритмические сокращения брюшного пресса
— потуги.
Схватки. Волнообразные
сокращения гладкой мускулатуры матки
(схватки) являются главной родовой
изгоняющей силой. Благодаря схваткам
происходит раскрытие шейки матки
(раскрывающие схватки), необходимое для
выталкивания из полости матки плода
и последа. Схватки способствуют изгнанию
плода (изгоняющие схватки).
После раскрытия
шейки матки к схваткам присоединяются
потуги. Процесс изгнания плода
является результатом одновременного
действия обеих родовых сил. Схватки
способствуют также отделению от стенок
матки плаценты и изгнанию ее (последовые
схватки). Наконец, ритмические сокращения
матки наблюдаются некоторое время после
родов (послеродовые схватки).
Схватки возникают
непроизвольно, роженица не может
управлять ими по своему желанию. Они
наступают периодически, через определенный
промежуток времени; промежутки между
схватками называются паузами. Сокращения
матки обычно бывают болезненными, но
степень болевых ощущений у разных женщин
колеблется в широких пределах.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru
Сокращения матки
начинаются в области дна и быстро
захватывают всю мускулатуру тела матки
до нижнего сегмента. Полагают, что в
матке существует доминирующий очаг
возбуждения, локализующийся чаще в
правом углу ее («водитель ритма»); отсюда
волна сокращений распространяется на
всю мускулатуру и идет в нисходящем
направлении. В нижнем сегменте матки
гладких мышечных волокон меньше, поэтому
во время родов нижний сегмент
растягивается и истончается.
Каждая схватка
развивается в определенной
последовательности; сокращения матки
постепенно нарастают (stadium
incrementi),
достигают наивысшей степени (acme),
затем происходит расслабление мускулатуры
(stadium
decrementi),
переходящее в паузу. При исследовании
рукой легко улавливается, как матка
уплотняется, становится твердой, потом
постепенно расслабляется.
В начале
родов каждая схватка продолжается 10—15
с, к концу их — в среднем П/2
мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в
начале родов длятся 10—15 мин, затем
укорачиваются; к концу периода изгнания
плода схватки наступают через 2 — 3 мин
и даже чаще (рис. 73). Во время схваток
возрастает внутриматочное давление.
Потуги. Вторым
компонентом изгоняющих сил являются
потуги — сокращения поперечнополосатых
мышц брюшного пресса и диафрагмы (см.
рис. 73). Потуги наступают рефлекторно
вследствие раздражения предлежащей
частью плода нервных элементов, заложенных
в шейке матки, параме-тральной клетчатке
и мышцах тазового дна.
Потуги возникают
непроизвольно, но роженица до известной
степени может регулировать их (усиливать
потугу или тормозить ее). Потуги играют
роль только в периоде изгнания плода и
в последовом периоде. Во время потуг
повышается внутрибрюшное давление.
Одновременное повышение внутриматочного
давления (схватки) и внутрибрюшного
давления (потуги) способствует тому,
что содержимое матки устремляется в
сторону наименьшего сопротивления, т.
е. малого таза.
III. По клиническому течению
угрожающий разрыв
начавшийся разрыв
совершившийся
разрыв.
Состояние
новорожденного в первую минуту и герез
5 мин после рождения оценивают по шкале
Апгар (табл.
12). Система оценки новорожденного
предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар.
Используя этот метод, можно достаточно
объективно судить о состоянии ребенка.
Большинство новорожденных в первую
| Параметр | Баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| ЧСС | нет | á100 | ñ100 |
| Дыхание | нет | Брадипное, | Норма, |
| Кожа | Генерализов. | Акроцианоз | Розовая |
| Мыш. тонус | нет | Лёгкая | Актив. движения |
| Рефлексы | Отсутствует | Гримаса | Кашель |
минуту получают оценку 7—8
баллов из-за акроцианоза (следствие
переходного кровообращения) и сниженного
мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка
повышается до 8—10 баллов. Оценка 10
баллов в первую минуту бывает не более
чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар
4—6 баллов через 1 мин после рождения
соответствует асфиксии средней степени;
0—3 балла — тяжелой асфиксии.
52,53.Травма промежности. Клиника, диагностика, лечение.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
Разрезы
и разрывы промежности
Диагностика
степени повреждения промежности
проводится на основании данных визуального
осмотра. Целость промежности должна
быть восстановлена под местной
инфильтрационной анестезией
Последовательность
действий акушера при восстановлении
целости промежности зависит от степени
повреждения промежности.
–
наложение узловых кетгутовых швов на
стенку влагалища, начиная с верхнего
угла разрыва до входа во влагалище;
–
наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых)
швов на кожу промежности;
–
обработка швов йодонатом.
–
наложение узловых кетгутовых швов на
стенку влагалища;
–
наложение узловых кетгутовых швов на
мышцы тазового дна;
–
наложение шелковых швов на кожу
промежности;
–
обработка раны йодонатом.
–
обработка обнаженного участка слизистой
оболочки кишки спиртом или раствором
хлоргексидина;
–
наложение шелковых лигатур на поврежденный
участок прямой кишки (через всю толщу
стенки кишки);
–
замена перчаток и инструментов;
–
восстановление наружного сфинктера
прямой кишки наложением кетгутовых
швов;
–
наложение кетгутовых швов на стенку
влагалища;
–
ушивание мышц тазового дна;
–
обработка швов йодонатом.
115. Ведение беременности и родов при рубце на матке.
В последние годы
отмечается увеличение числа беременных
с рубцами на матке. К этому приводит, с
одной стороны, расширение показаний
для кесарева сечения, с другой стороны,
внедрение новых пластических операций.
Наиболее частыми
причинами появления рубцов на матке
являются операции и травматические
повреждения. Рубцы в нижнем сегменте
матки образуются после операций
кесарева сечения, проводимого с целью
прерывания беременности во II
триместре и для родоразрешения по
акушерским и соматическим показаниям
в более поздние сроки.
В дне и теле матки
рубцы могут быть следствием повреждения
(перфорации) матки во время аборта. Рубцы
на матке остаются после удаления
межмышечных узлов миомы, иссечения
субмукозных узлов на ножке или после
пластических операций при дефектах
развития матки. Нередко среди
беременных есть пациентки, у которых
имеются по два или даже три рубца на
матке после операций кесарева сечения
или, например, кесарева сечения и
миомэктомии, или кесарева сечения и
перфорации матки.
У некоторых женщин
наступает полная регенерация разреза
с развитием мышечной ткани, у других
— преобладает соединительная ткань с
вросшими в нее элементами мышечной
ткани. По мере увеличения промежутка
времени от момента оперативного
вмешательства в зоне рубца и даже в
отдалении от него начинают развиваться
выраженные дистрофические процессы,
вторичное фиброзирование значительной
части миометрия, в результате чего
нарушается его сократительная функция
и увеличивается риск разрыва.
Кроме фактора
времени, морфологическая и функциональная
состоятельность рубца зависит от
характера заживления. Инфицирование
тканей матки препятствует процессу
заживления и способствует формированию
неполноценного рубца.
Течение беременности.
При наличии рубца на матке беременность
может протекать гладко. В связи с
нарушением моторики и пластического
тонуса мускулатуры оперированной матки
чаще формируются неправильные положения
и тазовые предлежания плода. Однако в
любой момент (особенно в последние 2—
3 нед.) течение беременности может
осложниться разрывом матки.
https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists
Клиническая
картина. Разрыв матки по рубцу имеет
атипическую клиническую картину, так
как не имеет выраженных симптомов
угрожающего разрыва матки. Длительное
время общее состояние беременной
остается удовлетворительным. Разрыв
матки наступает медленно, по типу
несостоятельности рубца, его «расползания».
Особенно трудно определить признаки
несостоятельности рубца задней
стенки матки.
Беременную могут
беспокоить боли в эпигастральной
области, в любом отделе живота или
области рубца. Боли могут быть в виде
неприятных ощущений, покалывания,
ползания «мурашек»; иногда они возникают
при шевелении плода, изменении положения
тела, при физической нагрузке,
мочеиспускании, дефекации. Болевые
ощущения могут быть приняты за угрожающий
выкидыш или преждевременные роды.
В связи с
нарушением маточно-плацентарного
кровообращения при «расползании»
рубца появляются симптомы внутриматочной
гипоксии плода. Нарушение сердечной
деятельности плода — чрезвычайно важный
симптом, который может возникать первым
и сигнализировать о начале разрыва.
Если плацента располагается на передней
стенке матки и перекрывает зону бывшего
разреза, то симптомы угрожающего разрыва
матки еще менее заметны.
У некоторых женщин
разрыв матки может наступить внезапно,
быстро и сопровождаться бурной клинической
картиной. Чаще всего это относится к
разрывам по рубцу после корпорального
кесарева сечения или удаления большого
узла миомы со вскрытием полости матки.
Неполноценность рубцов после таких
операций может выявляться задолго до
родов. В этих случаях стремительно
развиваются симптомы травматического
и геморрагического шока. Погибает плод.
Ведение беременности.
Врач, к которому обратилась женщина с
рубцом на матке при первом посещении
женской консультации, должен решить
несколько вопросов: возможно ли сохранение
беременности при рубце на матке, какова
тактика ведения беременности и родов,
возможный исход для матери и плода.
Первое, что
необходимо сделать, — это установить
причину появления рубца на матке: было
ли это связано с беременностью или нет;
где, когда и кем была оказана помощь;
какая проведена операция. Если у
беременной имеется выписка из истории
болезни, то ответы на интересующие
вопросы можно найти в документах.
В
отдельных случаях приходится запрашивать
дополнительные данные из других лечебных
учреждений, выписки из операционных
журналов. Записи в карте беременных
типа «рубец на матке» не дают истинного
представления о характере повреждения
матки, а следовательно, затрудняют
прогнозирование предстоящей
беременности.
Для оценки состояния
рубца необходимо знать показания к
предыдущему кесареву сечению, выполненному
в плановом или экстренном порядке,
характер возможных осложнений
послеродового (послеоперационного)
периода: особенности заживления
раны, наличие температуры, субинволюции
матки, эндометрита.
Необходимо знать
жизненную ситуацию в семье беременной:
наличие живых детей, желание или нежелание
сохранять беременность.
При благоприятных
ответах на все эти вопросы беременность
может продолжаться под тщательным
наблюдением врача и ультразвуковым
контролем состояния рубца: после
32-недельного срока его осуществляют
каждые 7— 10 дней.
Для эхографической
характеристики состояния зоны
предшествующего разрыва используют
такие ультразвуковые критерии, как
форма нижнего сегмента, его толщина,
непрерывность контура, наличие в нем
дефектов, особенности эхоструктуры.
Нижний сегмент считают полноценным,
если толщина его стенок более 3—4 мм, а
мышечные компоненты преобладают над
соединительными.
Истончение зоны бывшего
разреза на матке до 3 мм и менее,
гетерогенное строение миометрия со
множеством уплотнений или резкое
локальное истончение, прерывистость
контура являются признаками неполноценного
нижнего сегмента лишь у 70% обследованных;
у других имеются как ложноположительные,
так и ложноотрицательные результаты.
Поэтому УЗИ нижнего сегмента является
вспомогательным методом.
При появлении
малейших жалоб или изменений состояния
нижнего сегмента (по результатам
УЗИ) показана срочная госпитализация
в высококвалифицированный акушерский
стационар. Плановая госпитализация в
дородовое отделение производится в
36—37 нед. беременности, где беременная
остается до родоразрешения. После
тщательного обследования выбирают
метод и срок родоразрешения.
До недавнего
времени господствовало убеждение: «одно
кесарево — всегда кесарево сечение».
В настоящее время во всем мире накоплен
значительный опыт ведения родов с рубцом
на матке через естественные
родовые пути. Роды
через естественные родовые пути возможны
при наличии следующих условий:
неосложненное течение послеоперационного
периода в прошлом, отсутствие осложнений
настоящей беременности, достаточные
размеры таза, подготовленные родовые
пути, некрупные размеры плода, отсутствие
признаков нарушения его жизнедеятельности.
Во всех других
ситуациях показано плановое
кесарево сегение, которое
производится на 38-й неделе беременности.
При появлении малейших жалоб и изменений
в организме беременной, которые могут
трактоваться как признаки разрыва
матки, показано срогное
кесарево сегение. Операцию
должен делать опытный врач, так как
могут появиться трудности из-за спаечного
процесса в брюшной полости.
Течение и ведение
родов. Роды через естественные родовые
пути проводят в квалифицированном
родовспомогательном учреждении.
Наблюдают за состоянием роженицы и
плода, характером родовой деятельности
(с использованием кардиотокографии).
Следят за состоянием нижнего сегмента
матки.
При выявлении
любых отклонений от нормального течения
родового акта переходят к оперативному
родоразрешению.
В случае благоприятного
исхода родов через естественные родовые
пути необходимо произвести ручное
обследование полости матки с целью
исключения повреждений ее стенок.
При установлении разрыва матки показана
срочная операция — удаление матки.
Профилактика. Для
того чтобы не было разрывов матки по
рубцу, профилактика должна начинаться
во время предыдущей операции при
восстановлении целостности стенки
матки. С этой целью постоянно
совершенствуются методики зашивания
разреза на матке, используется биологически
инертный шовный материал.
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
Разрывы
шейки матки
Клиническая
картина при неглубоких разрывах шейки
матки (I и II степени) характеризуется
нередко бессимптомным течением. При
глубоких разрывах (III степень), доходящих
до свода и переходящих на него, наблюдается
обильное кровотечение с возможным
образованием гематомы в параметрии.
Диагностируют разрывы шейки матки и
влагалища при осмотре с помощью зеркал.
–
осмотр шейки матки с помощью зеркал и
окончатых зажимов;
–
сближение краев раны с помощью инструментов
и наложение первого шва выше угла
разрыва;
–
наложение остальных кетгутовых лигатур
до наружного зева;
–
проверка гемостаза.
–
при разрыве, доходящем до свода влагалища,
первый шов накладывают выше угла раны
и пальцем контролируют правильность
наложенного шва;
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
–
при разрыве, переходящем на свод
влагалища, вначале обязательно проводят
операцию ручного обследования полости
матки для исключения разрыва матки в
области нижнего сегмента; при отсутствии
разрыва матки ушивают разрыв шейки
матки узловыми кетгутовыми швами под
контролем пальцев;