Какие патологии бывают если ребенок рождается недоношенным Лечение в педиатрии

МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО

Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как прави­ло, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации. Кормление через зонд может быть прерывис­тым, когда зонд используют для введения порции молока, после чего его сразу удаляют (обычно каждые 3 часа). Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного от­ростка, что составляет около 10-12 см.

Орогастральное введение зонда лучше, чем назогастральное, т.к. последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать воз­никновению апноэ.

Маловесным недоношенным детям (менее 1500 г) так же, так и более крупным, но вялым, с тенденцией к застою в желудке, необходимо ввести постоянный зонд. Такой зонд может находиться в желудке 3-7 дней. Введение молока осуществляется медленно: либо капельно, с помощью специальной капельницы, либо с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.

Важным условием при нарастающем объеме вскармливания, особенно у детей, находящихся на интенсивном лечении, шляется необходимость аспирации (с помощью шприца с поршнем) содержимого желудка перед каждым кормлением, если оно состоит, в основном, из воздуха и остатков слизи, то кормление следует продолжать по стандартной схеме. Если при этом получают более 10% объема предыдущего кормления, объем молока следует уменьшить и потом очень медленно yвеличивать его.

Срыгивание, рвота, вздутие живота служат показаниям отмене стандартной схемы вскармливания до выяснения причин, вызывавших эти симптомы.

Оптимальным для недоношенных детей является кормление грудным молоком матери (термически необработанным).

Для самых маловесных детей грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором железом.

Уход за недоношенным ребенком на втором этапе выхаживания

Выхаживание недоношенного ребенка на втором этапе строится индивидуально и является логическим продолжением  мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома.

Недоношенные дети с массой тела в момент поступления 1700 г и менее обычно нуждаются в дополнительном обогреве, в связи с чем их помещают в кувез-кровать. Необходимость дополнительного согревания таких детей обычно исчезает к концу 2-3 недели жизни. «Экстремально» недоношенные нередко находятся воткрытых кувезах до полугора-двухмесячного воз­раста.

Кувезы закрытого типа на втором этапе выхаживания ис­пользуют чаще всего для больных детей.

Температура воздуха в отделении второго этапа выхажи­вания недоношенных соответствует таковому в отделении пато­логии новорожденных родильного дома, однако в палате, где задерживаются дети с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23-24 С°.

Антропометрию проводят в день поступления (измеряют окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), затем повторяют это исследование ежемесячно.  Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивают детей ежедневно, а   в случае грудного вскармли­вания – до и после каждого кормления, проводя при необходи­мости  соответствующую  коррекцию  объема  питания.

Один раз в неделю пальпаторно определяют плотность костей черепа для своевременной диагностики краниотабеса. Выкладывание  недоношенных  на  живот  начинают   как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых из них даже в ме­сячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс.

Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, пе­риодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900-1000 г.

Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60-70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребен­ка.

Прогулки с недоношенными детьми, длительно находя­щимися в отделении второго этапа выхаживания, осуществляют на прогулочных верандах или на улице в теплый осенне-весенний период и летом. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных, показаны про­гулки и в зимний период на прогулочной веранде.

Использование ЛФК и массажа недоношенным детям

1.  Классический массаж общий и локальный (тактильный,   рас­слабляющий, стимулирующий).

2. Точечный массаж (тормозной и возбуждающий).

3. Сегментарный массаж.

— рефлекторные;

— пассивные;

—  активные (в соответствии с уровнем психомоторного развития ребенка).

— Упражнения в воде, подводный массаж.

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК

1.  Вес при выписке в сельскую местность должен быть .не ме­нее 2500 г, в город — 2300 г и в дом младенца — 3000 г.

2.  Не должно быть острых заболеваний, при наличии энцефало­патии она должна быть в стадии значительного улучшения.

3.  Ребенок должен быть активным, хорошо сосать, прибавлять в весе, иметь нормальную температуру.

4.  Основные клинические анализы должны быть без патологи­ческих отклонений.

5.  Благоприятные  социально-бытовые условия  (желанный ре­бенок,  хорошая  семья,  заботливая  мать,  нет вредных привычек, дома тепло, нет больных и т д.).

6.  Благоприятная обстановка в планетуберкулеза.

•   7, При выписке в сельскую местность: в роддом приглашается фельдшер с ФАПа. в роддоме заводится история развития ребенка, форма № 112 и делается первая запись.

—  максимальная убыль массы тела у детей с массой 1000—1500 г составляет до 10%; 1500—2000 г составляет до 8—9%; 2000—2500 г составляет до 6—8 %. Максимум снижения массы приходится на 4—7 день жизни, отсутствие, динамики массы тела до 10—14 дня, далее постепен­ное восстановление первоначальных показателей к 3 неделе жиз­ни;

Предлагаем ознакомиться:  Синусит у детей причины и факторы риска правильное лечение в домашних условиях

—  физиологическая эритема  кожных  покровов  яркая,  сохра­няется до 2-х недель, редко сменяется шелушением;

—  крайне редко отмечаются токсическая эритема и гормональ­ный криз;

—  желтуха достигает максимума к 5—8 дню, исчезновение ее

может затягиваться до 3-х недель;

—  физиологическая    диспепсия    специфических    особенностей не имеет, однако следует помнить о возможности очень быстрого  перехода ее под влиянием неблагоприятных факторов в патологическое состояние;

—  транзиторная лихорадка почти не встречается у недоношен­ных детей, а нарушение терморегуляции в неонатальном периоде направлено в сторону гипотермии.

—  При оценке физического развития антропометрические дан­ные ребенка  сопоставляются  только со  стандартными  показате­лями у недоношенных детей (масса тела, длина, окружность голо­вы, окружность грудной клетки). В динамике наблюдения физи­ческое развитие оценивать по темповым массо – ростовым прибав­кам в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении. Учитывая, что до 3—4 мес.  недоношенные дети наблюдаются на дому, необходимо обеспечить их медицинскими весами.

—  При оценке психомоторного развития следует помнить, что дети с I степенью недоношенности не отстают от своих доношен­ных сверстников, дети с II степенью могут отставать на 1—:1,5 мес; а с III—IV степенью недоношенности — на 2—3 мес.

—  Обратить  внимание  на  склонность недоношенных  детей  к развитию  фоновых   заболеваний    (анемия,   рахит,   гипотрофия). Обеспечить раннюю их диагностику, активную профилактику и ле­чение.

— Спланировать сроки диспансерного наблюдения педиатром и специалистами, обратив особое внимание на критические перио­ды развития недоношенного ребенка.

— Назначить и интерпретировать анализ крови  (1 раз в месяц контроль Н в и количества эритроцитов). Об анемизации ре­бенка свидетельствуют: в первую неделю жизни — Нв в ниже  180 г/л, эритроциты — 4,5.1012/л, на  второй   неделе  — Нв  ниже    150  г/л,   эритроциты   ниже. 4,0 . 1012/л, после  2-х   недель —   Нв   ниже   110  г/л,   эритроциты   ниже 3,5-1012/л.

— Спланировать индивидуальный прививочный календарь. Де­тям, родившимся с массой до 1500 г, профилактические прививки назначаются после 1 года с учетом состояния здоровья.

—  Санпросветработа с родителями об особенностях развития  недоношенных детей, подверженности их заболеваниям.

—  Рекомендовать  индивидуальное   психо-физическое  воспита­ние ребенка в сенье, закаливающие процедуры.

— Информировать родителей о возможных причинах недоно­шенности и о своевременном их устранении при повторной бере­менности.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Строгое соблюдение дозировок,  кратности  и сроков введения антибиотиков.

2.  Тщательный выбор лекарственных средств при терапии не­доношенных детей с желтухой.

3.  Обеспечение оптимального питьевого режима.

4.  Профилактика и лечение дисбактерноза.

5. Проведение заместительной иммунотерапии с учетом особен­ностей питания и иммунитета.

6. Медленное,  очень осторожное внутривенное введение  жид­костей (2—4 мл/час).

Прогнозирование рождения недоношенного ребенка. Прогнозирование риска преждевременного рождения ребенка включает анализ большого числа факторов и возможности их раннего выявления до наступления беременности или на ранних ее сроках. Это потребовало разработкипрогностических систем, основанных на оценке комбинации и информативной значимости отдельных факторов риска.

Многие стандартизированные системы оценки риска касаются не только преждевременных родов, но и широкого спектра неблагоприятных исходов беременности (Фролова О. Г., 1978).

Оценочная таблица, информативность применения которой подтверждена в проспективных исследованиях, представлена в табл. 4 (Creasy R.K. et al., 1980).

Оценка 10 баллов и больше соответствует высокому риску, б—9 баллов – умеренному, до 6 баллов – низкому риску.

Значение          оценочно-прогностических          таблиц заключается как в выявлении женщин с повышенной вероятностью преждевременных родов и установлении наблюдения за ними, так и в определении приоритетного направления профилактики недонашивания в каждом конкретном регионе.Поэтому более целесообразными следует признать системы, разработанные с учетом частоты преждевременных родов в данной популяции или территории.

Все предлагаемые формализованные системы оценивают риск преждевременных родов в баллах, как рекомендовано ВОЗ. Однако внедрение в практику этих систем с подсчетом риска в баллах оказалось пока недостаточно успешным, так как математическое баллирование не выявило преимуществ перед учетом опытными клиницистами нескольких наиболее значимых факторов (Chenoweth J.N. et al., 1983; Papiernik E., 1984).

В последние годы предпринимаются попытки разработки альтернативных по отношению к формализованным системам подходов к прогнозированию преждевременных родов. В их основе лежит установление таких показателей, которые более тесно связаны с процессами, происходящими в матке. Изучается возможность использования для прогнозирования недоношенности такого признака, как самопроизвольная антенатальная активность матки (которая, по данным специальных исследований, может повышаться за несколько недель до родов), а также характеристики релаксированной шейки матки.

Специалисты считают, что регистрация таких признаков позволит улучшить прогноз и уменьшить частоту недостаточно обоснованных серьезных вмешательств. Эти показатели и признаки     уже     включены     в     некоторые     программы профилактики недоношенности.

ПРОФИЛАКТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ И ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

— регулярный   контроль   за   прибавкой   массы   тела беременной, особенно во втором — третьем триместрах;

лабораторное и повторное УЗИ обследование беременных, составляющих группу повышенного риска рождения ребенка с низкой массой тела;

— исследование биопрофиля плода;

— госпитализацию беременной с угрозой прерывания при сроках начиная с 22 недель в акушерские стационары (но не в гинекологические отделения);

определение альфа-фетопротеина, хорион-гонадотропина, свободного эстриола в сыворотке крови беременных во втором — третьем триместре;

— мониторинг   сократительной   активности   матки   и сердечной деятельности плода (кардиотокография);

-проведение   терапии,   направленной   на   снижение активности матки и ее тонуса при раннем выявлении признаков невынашивания;

— проведение «метаболической» терапии;

—          применение седативных и спазмолитических средств;

Предлагаем ознакомиться:  Как научить ребенка понимать время по часам или первые навыки пунктуальности

— операцию наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Существенное значение для профилактики недоношенности, задержки роста и развития плода имеет полноценное питание беременной, обеспечение белково-калорийных потребностей: суточная калорийность питания должна увеличиваться в период беременности на 300 ккал и составлять 2300—2400 ккал в день. Потребность беременной в белках в первую половину беременности составляет 1,5 г/кг в день и увеличивается до 2 г/кг/день во 2-ю половину.

Чрезмерное увеличение белка в диетическом рационе беременной не дает желаемого эффекта в плане увеличения массы тела и роста плода и может оказать даже отрицательное воздействие (Rush D., 1982).

В то же время увеличение калорийности при средних количествах белка благоприятно влияет на массу и длину плода, особенно у беременных с пониженным питанием. Количество белка и общая калорийность пищи повышаются с учетом долженствующих прибавок массы тела беременной.

При наличии высокого риска недонашивания беременности необходим контроль за сократительной активностью матки и за сердечной деятельностью плода, который осуществляется методами электрогистерографии, кардиотокографии. В настоящее время выпускаются приборы, позволяющие осуществлять такой мониторинг даже в домашних условиях.

Назначение фолиевой кислоты (2—4 мг/день) в первые недели беременности достоверно снижает частоту рождения детей с врожденными пороками развития. Имеются сообщения о том, что назначение беременным с высоким риском недонашивания кортикостероидов, малых доз аспирина (до 60 мг в сутки) или индометацина (0,1 мг/кг) позволяет пролонгировать  беременность  на   1—3   недели  и  снизить частоту осложнений перинатального периода.

Кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) в третьем триместре беременности достоверно снизили частоту рождения детей с низкой массой тела с синдромом дыхательных расстройств, хотя они могут быть причиной временного угнетения функций коры надпочечников у женщины и новорожденного, что пока ограничивает показания для их применения (Ballard P. L., Ballard R. А., 1995).

При повышенной сократительной активности матки назначаютсятоколитические препараты — внутривенное капельное введение беременной сульфата или глюконата магния, бета-адреномиметики – партусистен, ритодрин (аналоги фенотерола), бриканил, сальбутамол, тербуталин. Однако эффективность применения бета-адреномиметиков, по-видимому, преувеличена.

Проходят клинические испытания ингибиторы трипсина (улинастатин), антагонисты окситоцина (атозибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), нитроглицерин, как донор NO, другие препараты, расслабляющие тонус сосудов и гладких мышц.

Как показывает опыт, использование этих препаратов у женщин, составляющих группу риска, а также комплекса других мероприятий не привело пока к достоверному снижению частоты рождения детей с низкой массой тела. Это обусловлено, по-видимому, тем, что среди факторов риска высок удельный вес таких неуправляемых факторов, как возраст женщины, отягощенный акушерский анамнез, хронические соматические заболевания, иммунологическая несовместимость беременной и плода, многоплодие.

Профилактику осложнений беременности у женщин высокого риска по задержке внутриутробного развития плода (Г. М. Савельева, М. В. Федорова и др., 1991) рекомендуют осуществлять путем проведения«метаболической» терапии

на 20—23 и 30—32 неделях с длительностью одного курса 12—14 дней. Такой курс включает внутривенное введение 20— 40% раствора глюкозы по 40 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, инъекции кокарбоксилазы по 100 мг, прием внутрь препаратов железа, аминокислот, фолиевой кислоты, а также сосудорасширяющих средств — при показаниях (эуфиллин, но-шпа).

Выявление женщин высокого риска по задержке роста и развитию плода, лечение их в специализированных учреждениях позволяет снизить частоту осложнений неонатального периода в 2 раза (Барашнев Ю. И., 1996).

На основании комплексной оценки результатов наблюдения и обследования беременной принимается решение о сроках и тактике родоразрешения.

Родоразрешение до срока может быть необходимым в тех случаях, когда риск для плода становится слишком высоким и превосходит риск преждевременных родов. Показаниями являются прекращение роста плода и сохранение признаков патологического состояния — прежде всего гипоксии плода.

Очень важное значение имеет стимуляция созревания легких для чего при сроках менее 34 недель используются глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметазон), которые пролонгируют беременность и снижают риск синдрома дыхательных расстройств.

В случаях тяжелого фетального дистресса, снижения плацентарного и плодового кровотока роды проводятся путем операции кесарева сечения, частота которой может достигать 36%, по данным Е. М. Вихляевой и 3. С. Хаджиевой (1984).

Роды при беременности с задержкой внутриутробного развития плода должны проводиться в специализированных стационарах (перинатальные центры, клинические акушерские стационары) в связи с высокой частотой возможных осложнений во время родов и необходимости специальной помощи новорожденному.

Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых видов патологических состояний у недоношенных детей. Его частота у недоношенных детей достигает 80%, она в 8—10 раз выше, чем у доношенных, и тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

В основе развития синдрома дыхательных расстройств лежит дефицит сурфактанта легких в результате нарушения его синтеза, структуры или секреции во внутриутробном периоде, проявляющегося в условиях энергетического и кислородного дисбаланса. Дефицит сурфактанта на фоне незрелости анатомических структур легких и ЦНС является причиной недостаточного расправления легких при первых вдохах после рождения, в результате чего сохраняются фетальные ателектазы, снижается легочный кровоток, возникает гиповентиляция и неадекватная оксигенация, ведущие к гипоксемии, гипоксии и ацидозу.

Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с первых минут или часов жизни (нарастающее тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и грудины, западение нижней челюсти, появление звучного выдоха, пенистого отделяемого на губах, крепитирующих хрипов в легких), симптомов угнетения со стороны ЦНС, появлением цианоза кожных покровов, отеков, снижением артериального давления, олигурией.

Факторы риска развития синдрома дыхательных расстройств: недоношенность более 5—6 недель, длительная внутриутробная гипоксия, сахарный диабет и анемия у беременной, кесарево сечение, второй ребенок из двойни, мужской пол плода.

Предлагаем ознакомиться:  Все о гемангиомах у новорожденных детей: причины возникновения, методы лечения и последствия. Гемангиома у новорожденных

Риск увеличивается при уменьшении массы тела ребенка при рождении. Так, у детей с массой тела 1000 г относительный риск синдрома дыхательных расстройств составил 39,3, при массе тела от 1000 до 1500 г – 8,8, при массе тела 1500—2000 г – 4,5 и при массе выше 2000 г – 1,4.

Аналогичная зависимость существует и от гестационного возраста. Относительный риск при сроке беременности 31 — 34 недели равен 21,5, а при сроке 35—37 нед. — 3,3.

Оценка по шкале Апгар, отражающая наличие гипоксии у новорожденного, также коррелирует с риском развития синдрома дыхательных расстройств. Величина относительного риска развития данного синдрома при оценке по шкале Апгар менее 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни составляет 7,9 и 8,4 соответственно.

Хотя рождение ребенка путем кесарева сечения является одним из факторов, способствующих развитию синдрома дыхательных расстройств, относительный риск его невелик по сравнению с риском под влиянием других факторов и составляет 1,8 (Luerti M. et al., 1993).

Риск развития этого синдрома у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом, зависит от тяжести материнского заболевания. Так, по данным И. И. Евсюковой и Н. Г. Кошелевой (1996), наибольшая частота наблюдается у детей, матери которых имели инсулинзависимый сахарный диабет и заболели в возрасте 2— 17 лет;

Одним из значимых прогностических признаков развития синдрома дыхательных расстройств является снижение содержания фосфолипидов (основной составной части сурфактанта легких) в амниотической жидкости, определяемое           по          снижению           коэффициента лецитин/сфингомиелин менее 2,0.

Косвенным показателем недостаточности сурфактанта может служить отрицательный «пенный тест». «Пенный тест», или проба Клементса, основан на способности легочного сурфактанта образовывать стабильную пену в присутствии этанола. Пробу амниотической жидкости или желудочного аспирата смешивают в пропорции 1 : 2 с этанолом и встряхивают в течение 15 секунд.

Если на всей поверхности смеси образуется двойной ряд пузырьков, которые сохраняются в течение 15 минут, то тест считается положительным и указывает на достаточно зрелое состояние системы сурфактанта легких. В таких случаях риск развития синдрома дыхательных расстройств отсутствует.

Отсутствие пузырьков на поверхности (отрицательный результат) указывает на недостаточность сурфактанта и высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, составляющий 60% (Torday J. S., Richardson D., 1991). Вероятность ошибки при отрицательном результате выше, чем при положительном.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств в антенатальном     периоде      предусматривает,      наряду     с мероприятиями,   направленными   на   профилактику   угрозы преждевременных        родов,        стимуляцию        процессов морфологического и функционального созревания легких. С этой целью в настоящее время рекомендуется использование кортикостероидов при угрозе преждевременных родов в сроке менее    34—35    недель.

бетаметазон 6—12 мг в сутки (по 1,5 мг каждые 6 часов), гидрокортизон 100 мг в сутки и преднизолон 60 мг в • сутки  в течение 2 дней.  И.  И.  Рюминой (1996) показана эффективность    использования    солукортефа   —   препарата, содержащего  гидрокортизон  и  янтарную  кислоту,  которая обладает антиоксидантным действием и является естественным метаболитом. Солукортеф назначается внутримышечно в дозе 100 мг в сутки (3 раза через 3 часа).

Антенатальная  гормональная  профилактика  позволяет снизить    частоту    синдрома   дыхательных   расстройств    у новорожденных   на   30—50%   и   предотвратить   развитие тяжелых форм заболевания (Schmidt P. L., 1984; Рюмина И. И., 1996).   По   данным   J.   Cross   (1991),   частота   синдрома дыхательных  расстройств  у детей родившихся при  сроке беременности менее 30 недель, при проведении профилактики матери   составляет   35%   вместо   60%,   если   таковая   не проводилась, а при проведении профилактики при сроке от 30 до 34 недель — 10% вместо 25%.

Кроме кортикостероидов с целью стимуляции созревания сурфактантной системы рекомендуют применять и такие препараты, как амброксол (метаболит бромгексина), который по эффективности не уступает кортикостероидам (Luerty M. et  al., 1987). Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких путем усиления его синтеза и секреции в альвеолоцитах и предотвращения его разрушения.

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1 г в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или 1 г каждые 12 часов (всего 4 раза).

При сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов наиболее приемлемым препаратом для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных считается эуфиллин, который назначается беременным в виде 2,4% раствора в дозе 10 мл в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки внутривенно в течение 3 дней (В. М. Сидельникова, 1995).

После рождения с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств в настоящее время используются препараты сурфактанта, искусственные или естественные (экзосурф, альвеофакт, сурванта и др.). С профилактической целью препараты сурфактанта показаны недоношенным и незрелым детям с массой тела менее 1350 г, имеющим высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, а также новорожденным с массой тела более 1350 г, но с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

Многоцентровые клинические испытания показали, что применение препаратов сурфактанта у этих детей в первые 2 часа жизни позволяют снизить частоту синдрома дыхательных расстройств, снизить в 2 раза смертность от этого заболевания, уменьшить количество детей, выживших от синдрома дыхательных расстройств без бронхолегочной дисплазии, а также уменьшить частоту возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема. Раннее профилактическое применение препаратов сурфактанта оказалось более эффективным, чем использование их с лечебной целью.

Оставьте комментарий

Adblock detector