Преждевременное излитие (отхождение) околоплодных вод

Чем опасно преждевременное отхождение вод.

Преждевременное отхождение вод на любом сроке беременности опасно инфицированием плода. Во влагалище в норме обитает определённое количество микроорганизмов, которые могут попадать в матку и приводить к воспалению плодных оболочек, воспалению выстилки матки.

Особенно опасны больничные микробы, поэтому после разрыва плодных оболочек гинекологические осмотры стараются не проводить или делать это как можно реже. При длительном безводном периоде (более 24 часов) значительно повышается риск инфицирования плода и риск возникновения осложнений у матери, в частности послеродового эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки).

Так как излитие околоплодной жидкости часто заканчивается родами в ближайшие несколько дней, при отхождении околоплодных вод до 37 недель беременности существует большой риск рождения недоношенного ребёнка.

Преждевременное отхождение вод до срока беременности повышает риск отслойки плаценты. При большом объёме излившихся околоплодных вод и длительном безводном периоде существует риск сдавления плода в матке, гипоплазии лёгких плода.

После преждевременного излития околоплодных вод обязательно проводится УЗИ с допплером, определяется объём вод и состояние плода.

При раннем отхождении вод, то есть до 37 недели, медицина стоит перед сложным выбором: если беременность сохранить, то с каждым днём увеличивается опасность инфицирования ребёнка, а если допустить роды, то недоношенный ребёнок не всегда выживает.

Тактика зависит от срока беременности, состояния плода, количества околоплодных вод. Если количество вод достаточное, состояние плода нормальное, то беременность стараются продлить. Это удаётся не всегда, примерно половина женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек рожает в течение нескольких дней после излития вод.

Именно поэтому после отхождения вод с 24 по 34 неделю беременности всем женщинам назначают уколы дексаметазона или бетаметазона (гормональные препараты) для созревания лёгких плода.

Одна из основных причин смертности недоношенный детей — это дыхательный дистресс-синдром, который возникает из-за незрелости лёгких. Терапия гормонами глюкокортикоидами значительно повышает шансы на выживание недоношенного ребёнка.

Если принимается решение о продлении беременности, то для предупреждения инфицирования обязательно назначаются антибиотики, обычно курсом на семь дней.

Женщина находится в стационаре, где ведётся наблюдение за состоянием плода. Строгий постельный режим обычно не рекомендуется, так как он повышает риск тромбозов.

Иногда излитие околоплодных вод прекращается, а их объём восстанавливается. Небольшие разрывы могут затягиваться самостоятельно и женщина донашивает беременность до срока.

Преждевременное излитие околоплодных вод — это серьёзное осложнение беременности, которое нельзя оставлять без внимания. Тем не менее при разрыве плодных оболочек в третьем триместре шансы на рождение здорового ребёнка достаточно высоки, если вовремя обратиться за медицинской помощью и принять необходимые меры.

Если срок беременности меньше 34 недель, то при преждевременном излитии околоплодных вод желательно сразу ехать в специализированное учреждение, где вынашивают недоношенных детей.

Излитие околоплодных вод

ОВ – жидкость, которая располагается внутри герметичного пузыря (плодных оболочек) и служит для будущего малыша первой средой обитания и жизнедеятельности. В состав этого вещества входит все, что необходимо плоду для питания и роста.

Самостоятельно определить подтекание ОВ бывает затруднительно и это связано с тем, что жидкость легко спутать с естественными выделениями или подтеканием мочи, к тому же объемы выделений могут быть очень скудными.

Некоторые женщины отмечают, что аромат ОВ немного сладковатый, при этом очень легкий, но четкого специфического запаха нет, поэтому выявить подтекание исключительно по этому признаку очень сложно.

Как выглядит

По консистенции и вязкости ОВ действительно напоминают воду.

В норме ОВ не имеют цвета. К концу беременности допускается легкое помутнение жидкости из-за скопления в ней различных примесей, образующихся в процессе развития малыша (чешуйки эпителия, пушковые волосы, выделения сальных желез и пр.).

Иногда встречается зеленоватый, коричневый, красный оттенок – все это является тревожным знаком, т.к. может свидетельствовать о нарушениях физиологического состояния малыша.

Количество

Количество ОВ увеличивается по мере роста малыша. Но к предродовому периоду постепенно сокращается. В среднем количество ОВ на различных сроках имеют приблизительно следующую картину:

• 10 недель 30 мл;
• 20 недель 400 мл;
• 35 недель 1200 мл;
• 40-41 неделя 700 мл.

Подтекать воды могут по капле, а могут хлынуть потоком. Если после резкой перемены положения тела женщина отмечает увеличение выделений, то это должно насторожить будущую маму.

Основная причина подтекания – нарушение целостности плодной оболочки. Существует несколько факторов, которые могут привести к подобному состоянию:

1. Урогенитальная инфекция. Под ее влиянием запускается множество патологических изменений. Чаще подтекание встречается у женщин, которые страдают кольпитом, цервицитом, аднекситом и пр.
2. Травмирование. Интенсивное механическое воздействие на живот (падение, удары) может привести к разрыву амниотического мешка.
3. Особенности и патологии беременности. Многоплодная беременность, неправильное внутриутробное положение, многоводие и др. создают повышенное давление на стенки оболочки, что может стать причиной ее разрыва.
4. Нарушение маточно-плацентарного кровотока. Риск повреждения оболочки увеличивается при плацентарной недостаточности, преждевременной отслойке плаценты, истмико-цервикальной недостаточности и пр.
5. Инструментальное медицинское обследование (биопсия хориона, амниоцетез, абдоминальное УЗИ и пр.).

Чаще всего с подтеканием ОВ сталкиваются на поздних сроках беременности, в особенности, когда до предполагаемой даты родов осталось несколько дней. Гораздо реже с этой проблемой сталкиваются на ранних сроках.

Первый триместр

Определить, что воды подтекают в первом триместре очень сложно, ведь в объеме их совсем немного, соответственно подтекают они мизерными порциями – капельно. При этом могут смешиваться с естественными выделениями из влагалища (которые на первых порах беременности становятся более обильными), что не дает возможности заподозрить существующую проблему.

Если все же было диагностировано подтекание, врачи в большинстве случаев советуют прерывание беременности, т.к. велика вероятность развития у малыша множественных патологий.

Второй триместр

Середина срока считается наиболее безопасной, но патологические отклонения могут возникнуть и в этот период. Очень важно определить какой промежуток времени прошел с того момента, как нарушилась целостность амниотического мешка. От этого во многом зависит дальнейший прогноз беременности. Если выявить патологию в самом начале, то при помощи купирования симптоматики специальными препаратами, врачи максимально пролонгируют беременность. Но, к сожалению, из-за сложности в диагностике и отсутствии своевременно предпринятых мер лечения беременность часто прерывается.

Третий триместр

Проблема, возникшая на поздних сроках, существенно повышает шансы на сохранение беременности. После диагностирования патологии женщину кладут на сохранение под постоянное наблюдение врачей и назначают терапию, направленную на:

• снижение вероятности инфицирования ОВ;
• скорейшее созревание дыхательной системы плода;
• предотвращение повышенного тонуса матки.

Чем позже женщина столкнется с этой проблемой, тем более благоприятный прогноз для нее и малыша. После 38 недели это может означать начало родовой деятельности и считается допустимым. В этом случае врачи принимают решение об экстренном родоразрешении путем кесарева сечения или стимуляции естественных родов.

Многое зависит от количества вышедшей жидкости. Первые 12 часов с момента полного отхождения вод для плода не опасны. Дальнейшее безводное пребывание в утробе матери чревато развитием осложнений для обоих.

Любой настораживающий симптом должен стать поводом обращения к врачу. Гинеколог сможет диагностировать патологию при помощи комплексного диагностического обследования, которое включает:

• осмотр;
• трансабдоминальное УЗИ;
• взятие мазка;
• амнитест;
• амниоцентез.

Исследуемый материал (мазок из влагалища) наносят на предметное стекло и исследуют в лабораторных условиях под микроскопом. После высыхания ОВ кристаллизируются и образуют характерный рисунок, напоминающий листья папоротника.

Нитразивный тест помогает определить наличие или отсутствие подтекающих ОВ. В норме кислотность влагалища повышена, в ОВ обладают слабощелочной средой. Когда ОВ подтекают, среда во влагалище приближается к нейтральной и определяется это при помощи специальной лакмусовой полоски.

Точность теста также не абсолютная, т.к. на результаты влияют инфекционные воспалительные процессы, наличие мочи или спермы.

Определить проблему можно в домашних условиях. В аптеках продается специальный тест на определение подтекания ОВ – AmniSure. Он обладает высокой точностью независимо от длительности подтекания ОВ и срока гестации.

Принцип исследования заключается во введении во влагалище специального тампона, впитывающего естественные выделения женщины. Затем тампон изымают и опускают в раствор, который выводит из него впитанные выделения. Специальная полоска, опущенная впоследствии в этот раствор, является индикатором наличия или отсутствия нарушений целостности плодных оболочек.

Как лечить

Лечение зависит от срока гестации и количества вышедших вод. До 22 недели плод не является жизнеспособным, прогноз неблагоприятный, поэтому беременность рекомендуют прервать.

После 22 недель беременным показана госпитализация и максимальный физический покой. Тактика лечения выжидательная с регулярным мониторингом состояния ребенка и матери. По необходимости добавляют дополнительные методы лечения.

Что назначают

1. Антибиотики – для профилактики бактериальной инфекции.
2. Лекарства для предотвращения респираторного дистресс-синдрома – для быстрого созревания легких и ускорения синтеза сурфактанта: глюкокортиоиды.
3. Токолитическая терапия – препятствует сокращению матки путем расслабления гладких мышц.
4. Амниоинфузия – введение изотонического солевого раствора в амнион с целью увеличения ОВ.

Как долго лечат

Беременная женщина должна находиться под наблюдением врачей до тех пор, пока специалисты не удостоверятся в том, что плоду и матери ничего не угрожает. Поэтому длительность лечения в каждом случае индивидуальна.

Ранее отхождение ОВ несет опасность как для матери, так и для ребенка.

Для матери

Опасность для матери состоит в высоком риске занесения инфекции. Следствием чего может стать хориоамниот – воспаление плодного пузыря.

• Из-за тесной связи со слизистой матки это осложнение практически всегда перерастает в эндометрит – поражение инфекцией маточных стенок.
• Однократное воспаление может стать причиной хронического процесса, как следствие, привести к выкидышу или бесплодию.
• Также к серьезным осложнениям относятся:

1. Образование единичных или множественных полипов полости матки.
2. Слабость родовой деятельности и затяжное течение родов.

Для ребенка

При раннем отхождении защитные функции ОВ значительно снижаются, как следствие, повышается вероятность занесения инфекции.

Патогенные микроорганизмы быстро распространяются путем восходящего проникновения и поражают децидуальную оболочку, плаценту, хорион, амнион. Как только ОВ колонизируются патогенными микроорганизмами, происходит инфицирование плода.

Аспирация инфицированными ОВ приводит к развитию плодовой пневмонии. Также следствием инфицирования могут стать:

• маточно-плацентарное нарушение кровотока;
• интоксикация и пр.

Еще одним распространенным осложнением является выпадение пуповины или мелких частей тела плода (например, ручки). Примерно 5% случаев раннего отхождения ОВ заканчивается отслойкой плаценты. Это состояние требует немедленной медицинской помощи, т.к. угрожает жизни малыша (нарушением его сердечной деятельности, развития тяжелой гипоксии и пр.), а также его матери, в связи с высоким риском маточного кровотечения.

Беременной женщине следует максимально внимательно отнестись к своему здоровью и при появлении малейших подозрений на подтекание ОВ немедленно обратиться к врачу. Чем ранее будет выявлена патология, тем выше вероятность на благоприятный исход беременности.

С наступлением интересного положения будущая мама знакомится не только с новыми ощущениями.

Вместе с приятным и волнительным ожиданием появления малыша на свет, женщина под руководством акушера-гинеколога следит за прогрессом развития своего плода.

Один из способов своевременного отслеживания роста и формирования ребенка – ультразвуковая диагностика. Именно там, помимо характеристик изменения эмбриона, впервые встречается понятие – околоплодные воды.

Околоплодные воды – это жидкая среда, которая находится внутри амниона. Именно поэтому их называют еще амниотическими водами.

Служит для защиты эмбриона от инфекций и внешних воздействий, для роста и созревания, поддерживает необходимую температуру (особенно актуально в случае повышения температуры тела мамы), тренирует пищеварительную систему, поддерживает обменные процессы, способствует питанию малыша.

В своем составе околоплодные воды имеют микроэлементы, гормоны, белки, жиры, углеводы, иммуноглобулины, продукты жизнедеятельности, хлопья первородной смазки и первый пушок (лануго). При благоприятном развитии обновляются каждые три часа.

Подтекание или немассовое излитие околоплодных вод: причины, точная диагностика, последствия для мамы и малыша

Причины преждевременного излития вод до конца не изучены. Предрасполагающими факторами считаются: курение, употребление наркотиков, низкое социально-экономическое положение, низкий вес тела, инфекции мочевыделительной системы и влагалища, перерастяжение матки из-за многоводия или многоплодной беременности.

Также факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек являются инвазивные процедуры во время беременности (амниоцентез), травмы беременной.

Подтеканием околоплодных вод определяют немассовое излитие амниотической жидкости в связи с нарушением целостности оболочек плодного пузыря. Это означает, что по каким-то причинам на плодных оболочках возникли микротрещины и/или боковые разрывы, через которые околоплодная жидкость просачивается наружу.

Причем вытекать сквозь повреждения воды могут настолько скудными порциями, что по внешнему виду выделений и по своим ощущениям женщина может не скоро распознать начавшееся подтекание. Зачастую это бывает затруднительно даже во время гинекологического осмотра и требует специальных диагностических процедур.

Подтекание околоплодных вод может начаться на любом сроке беременности.

Однако своевременным и безопасным явлением считают только отхождение вод в первом периоде родовой деятельности при доношенной беременности.

Во всех иных случаях начавшееся подтекание является патологией и от степени развития плода на этот момент зависит дальнейшая врачебная тактика ведения беременности, а также то, насколько губительны будут последствия этой патологии для будущего малыша.

Причины

По наблюдениям медиков главными факторами риска преждевременного развития подтекания околоплодных вод считаются самые разнообразные причины.

Это протекающие инфекционные, воспалительные процессы в организме будущей роженицы, прежде всего, генитальные. Такие заболевания приводят к досрочному созреванию шейки матки, к размягчению оболочек плодного пузыря и отслойке плаценты.

Инфицирование околоплодных оболочек, приводящее к нарушению их структуры и, в дальнейшем, к их перфорации с подтеканием и ранним излитием вод.

Функционально узкий таз матери.

Клинически узкий таз – проявляется во время родовой деятельности, когда предлежащая часть тела неспособна «врезаться» в тазовое кольцо роженицы из-за преобладающих размеров.

При этом еще до достаточного раскрытия шейки матки весь объем амниотической жидкости устремляется в нижнюю часть плодного пузыря, стенки которого под таким давлением разрываются. При правильно выбранной медицинской тактике ведения родов такое подтекание не несет серьезной угрозы для матери и ребенка.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Аномальное поведение шейки матки при беременности – осложнение, риск развития которого есть на любом сроке беременности, чаще, во второй ее половине.

Шейка матки при этом преждевременно укорачивается, размягчается и приоткрывается, а плодный пузырь становится уязвим для воздействия извне, в том числе, инфицирования.

Всевозможные методы диагностики, подразумевающие прокол плодного пузыря или забор ворсин хориона (например, хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез). В редчайших случаях подобные манипуляции могут явиться причиной разрыва плодных оболочек.

• Многоплодная беременность.
• Многоводие
• Механические травмы живота при падении или сильном ударе.

В группе риска по развитию различных осложнений в период вынашивания ребенка, в том числе, подтекания околоплодных вод, в связи с нарушением целостности плодного пузыря, находятся также будущие мамы, имеющие пагубные привычки, такие как курение, пристрастие к алкоголю, прием наркотических веществ.

Признаки и симптомы

Интенсивность подтекания амниотической жидкости зависит от степени и характера повреждений оболочек околоплодного пузыря.

Поэтому, спутать выделения околоплодной жидкости из половых путей с усилившимся влагалищным секретом, либо с недержанием мочи, что нередко случается во время беременности, особенно, на поздних сроках, очень легко.

Тем не менее, внимательную мамочку могут встревожить следующие симптомы, характерные только для подтекания околоплодных вод:

• изменение характера выделений: они становятся более водянистые, а также обильные и частые;
• околоплодные воды в норме не имеют цвета;
• при резких движениях, поворотах, покашливании, смехе происходит некоторое излитие жидкости из влагалища;
• уменьшается высота стояния животика и его объем, при потере большого количестве вод;
• в течение получаса после полного опорожнения мочевого пузыря влага из половых путей продолжает сочиться, так как подтекание околоплодных вод – непрерывный процесс.

При малейшем подозрении, что выделения из влагалища не что иное, как подтекающая жидкость из плодного пузыря, будущая мама должна незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для постановки точного диагноза либо воспользоваться домашними методами диагностики, что, впрочем, не исключает последующего обращения к доктору.

Для самостоятельной диагностики подтекания околоплодных вод в домашних условиях существуют специальные тесты.

Вкладыш-индикатор реагирует на изменение pH-показателя выделений из половых путей – в случае стремления показателя к значениям выше нейтрального (в сторону щелочного pH), вкладыш меняет свой цвет.

Современные тесты такого типа исключают ложные результаты, возможные при реагировании с мочой.

Однако исказить их результат может, например, сперма, присутствующая в выделениях после полового акта с партнером или присоединившаяся инфекция и т. д.

Основан на взаимодействии пробы влагалищного мазка, взятой с помощью стерильного ватного тампона и растворенной в пробирке со специальным наполнителем, с антителами к специфическим для амниотической жидкости протеинам, содержащимся в тестовой области полоски.

Если проба влагалищного секрета содержит указанный специфический для околоплодных вод белок, то тест покажет две полоски, что означает положительный результат.

В настоящее время известны два вида подобных тестов, из которых наиболее достоверным является тест на антитела к плацентарному α1-микроглобулину.

С помощью такого теста диагностировать подтекание околоплодных вод можно с абсолютной достоверностью вне зависимости от симптомов.

Микроскопического исследования мазка из влагалища.

Следы амниотической жидкости при высыхании проявятся на стеклянной поверхности особым кристаллическим рисунком (в виде листьев папоротника). Достоверность результатов этого метода весьма низкая, так как они могут быть искажены наличием в мазке следов спермы, мочи и т. д.;

Прокол плодного пузыря проводят для окрашивания околоплодных вод безопасным красителем, чтобы по тому, произошло ли соответствующее окрашивание влагалищных выделений, судить о наличии в них амниотической жидкости.

Такая мера диагностики, как осмотр в зеркалах заднего свода влагалища для выявления скопления амниотической жидкости мало информативна, так как за воды можно принять иные выделения или остатки семенной жидкости партнера.

Диагностика подтекания с помощью УЗИ.

Важность своевременной диагностики подтекания околоплодных вод заключается в том, чтобы будущая мама как можно скорее получила медицинскую поддержку, направленную на то, чтобы максимально отсрочить наступление негативных последствий подтекания околоплодных вод для плода и родительницы, которые могут быть весьма плачевны.

Подтекание околоплодных вод может иметь весьма опасные последствия, особенно вследствие своей первопричины – повреждения оболочек плодного пузыря. Наиболее частые и опасные:

• преждевременный разрыв плодных оболочек под давлением вытекающей жидкости;
• внутриутробное инфицирование плода и развитие инфекционных осложнений у женщины.

Если не были своевременно приняты необходимые меры, инфекционно-воспалительные процессы, поражающие женщину и плод развиваются в течение 36 часов, без исключений.

• преждевременное начало родовой деятельности, ход которой часто сопряжен с акушерскими осложнениями, такими, как:
• кровотечение из-за преждевременной отслойки плаценты;
• стремительные роды либо, напротив, затяжные (из-за слабости родовой деятельности).

Появление на свет неготового к рождению плода, также может быть чревато:

• развитием у новорожденного респираторного дистресс-синдрома – неспособностью легких функционировать;
• кровоизлиянием в мозг в раннем неонатальном периоде.
• кислородным голоданием плода вплоть до асфиксии из-за сдавливания пуповины при излитии большого количества вод и ее выпадении или из-за преждевременной отслойки плаценты;
• физическим уродством плода из-за сдавливания его маткой вследствие потери большого количества околоплодных вод и длительного безводного периода.

Тяжесть последствий подтекания околоплодных вод для плода во многом зависит от срока беременности на момент возникновения этой патологии.

Наибольшую опасность представляет подтекание околоплодных вод на ранних сроках беременности, так как сам процесс выделения амниотической жидкости обратить вспять невозможно, а сдерживать развитие негативных последствий для плода в течение длительного времени крайне затруднительно.

Поэтому, если амниотическая жидкость начинает сочиться на сроке до 22-24-ой недели, то сохранить беременность не удастся. Из-за неминуемого развития последствий различного рода происходит либо самопроизвольное прерывание беременности, либо проводят аборт по медицинским показаниям для сохранения жизни и здоровья матери.

На более поздних сроках, в зависимости от выраженности подтекания, при условии своевременного обнаружения патологии и госпитализации в лечебное учреждение, при соблюдении строгого постельного режима, а также при благосклонности судьбы, прогноз для вынашивания беременности до срока доношенности плода и сохранения здоровья ребенка и матери может быть более или менее благоприятным.

После 37-ой недели, когда плод определяют как зрелый, начавшееся подтекание околоплодных вод, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в течение последующих 72-х часов. При этом вовремя обнаруженное подтекание околоплодных вод не представляет большой опасности для матери и плода.

Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности.

• своевременное излитие — когда плодный пузырь вскрывается при полном или почти полном открытии маточного зева. Обычно своевременное излитие околоплодных вод наступает при раскрытии шейки матки на 5-6 сантиметров;
• запоздалое излитие — если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым. Это бывает в тех случаях, когда разрыв плодного пузыря и излитие происходят в периоде изгнания.
• раннее излитие — вскрытие плодного пузыря после начала родовой деятельности (начала регулярных схваток), но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки (3-4 см). То есть воды изливаются уже при начавшейся родовой деятельности, но при недостаточном раскрытии шейки матки. Иногда при раннем отхождении околоплодных вод плодный пузырь вскрывают искусственно (амниотомия).
• преждевременное (дородовое) излитие — спонтанный разрыв плодного пузыря до начала родов (до появления регулярных схваток и до наступления структурных изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия).

Чаще всего причинами преждевременного излития околоплодных вод являются воспалительные заболевания органов малого таза. Преждевременное излитие околоплодных вод в два-три раза чаще наблюдается у женщин с бактериальным вагинозом.

Среди других причин дородового излития околоплодных вод отмечают и некоторые акушерские осложнения: истмико-цервикальную недостаточность, перерастяжение стенок матки вследствие многоводия или многоплодной беременности, травмы брюшной полости или наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности. В группу риска попадают женщины, имеющие в прошлом аборты, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Еще одной причиной преждевременного излития околоплодных вод является многократные влагалищные исследования, когда врач при ощупывании определяет форму, консистенцию шейки матки, степень ее раскрытия и т.п. или многократные трансвагинальные ультразвуковые исследования плода.

Обнаружить симптомы излития околоплодных вод достаточно легко:

• одномоментное выделение из влагалища большого количества прозрачной водянистой жидкости, нередко немного окрашенной кровью, не связанного с мочеиспусканием. Воды в норме имеют чуть сладковатый запах;
• медленное подтекание «по каплям» жидкостных выделений из влагалища, усиливающееся в положении лежа или при смене положения тела. То есть женщина может отмечать, что в положении лежа выделений становится больше;
• уменьшение объемов живота;
• может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
• начало схваток (болезненных маточных сокращений), следующих за выделением жидкости из влагалища.

При появлении водянистых выделений из половых путей врачом собирается анамнез: как давно появились водянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает появление этих симптомов.

Диагностика излития околоплодных вод обычно основана на наличии внезапно хлынувшего из влагалища потока амниотической жидкости и затем, продолжающихся очень небольшими порциями выделений. Если водянистые выделения носят не постоянный характер, их необходимо отличать от влагалищных выделений, подтекания мочи или разжижения цервикальной слизи, предшествующих началу родовой деятельности.

При небольших разрывах плодной оболочки, когда имеется лишь незначительное подтекание околоплодных вод, диагностика может вызывать значительные трудности. Амниотическая жидкость может выделяться по каплям и смешиваться с секретом влагалища. Беременная женщина может не заметить момента подтекания вод, особенно если на фоне воспалительного процесса были обильные выделения из влагалища.

Наиболее доступными и высокоинформативными считают следующие исследования:

• определения рН подтекающей жидкости (нитразиновый тест). Определение рН с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (рН 7,0–7,5), а влагалищное отделяемое в норме – кислую (рН 4,5–5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (рН 6,5) или синий (рН 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.
• «проба кашлевого толчка». При осмотре в зеркалах женщину просят покашлять: подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о преждевременном излитии околоплодных вод.
• микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении. Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод.
• тест на подтекание вод Амнишур. Одним из наиболее распространенных методов диагностики преждевременного излития околоплодных вод является тест Amnisure (Амнишур). Тест определяет плацентарный α-микроглобулин (ПАМГ-1) во влагалищном содержимом. ПАМГ-1 в большом количестве содержится в околоплодных водах. Тест предназначен для использования в качестве средства установления наличия разрывов плодных оболочек у беременных женщин, имеющих подозрения на подобные разрывы. Тест может быть использован как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях. Точность обнаружения ПИОВ — 99% даже при недоношенной беременности.

После установления факта нарушения целостности оболочки принимается решение о дальнейших действиях в зависимости от продолжительности беременности и наличия осложнений.

Врачи, в зависимости от сроков на которых произошло преждевременное излитие околоплодных вод, предлагают различные способы снижения рисков осложнений. Существуют две тактики ведения беременных: выжидательная и активная.

Раньше придерживались активной тактики, проводя родовозбуждение через 2-6 часов после разрыва плодных оболочек. Считалось, что это предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Современная медицина отдает предпочтение выжидательной тактике, давая возможность и помогая организму беременной подготовится к родам. Это позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств.

Выжидательный период сопровождается медикаментозной подготовкой родовых путей, санацией вагинальными свечами для профилактики восходящей инфекции и постоянным мониторингом состояния матери и плода: общий анализ крови, определение С-реактивного белка, общий анализ мочи, бактериологическое (каждые 24 часа) и бактериоскопическое (каждые 12 часов) исследование, термометрия, КТГ в сроки 32 недели и позже каждые 2-3 дня, УЗИ с допплерометрией. Но выжидательная тактика может быть использована только в тех случаях, когда нет экстренных показаний для родоразрешения.

Беременную помещают в стационар третьей группы (высокой степени риска), где она находится под наблюдением. Назначается антибактериальная терапия сразу и до рождения ребенка (эритромицин, ампициллин), токолитики (вещества, расслабляющие мускулатуру матки и уменьшающие маточные сокращения). Родовозбуждение проводят только при наличии инфекции.

Без акушерских показаний повторное влагалищное исследование не проводится. Также назначаются антибиотики.

По желанию женщины тактика может быть:

• выжидательной: без влагалищного исследования, при этом антибиотики (ампициллин) назначаются только при безводном промежутке более 18 часов.
• активной: при зрелой шейке матки для родовозбуждения назначают окситоцин, при незрелой шейке матки для искусственной стимуляции родового процесса – динопрост интравагинально.

Продолжительность активно-выжидательной тактики при доношенном сроке беременностиболее трех суток является нецелесообразной.

Специфической профилактики излития околоплодных вод не существует. Снизить риск развития ПИОВ можно своевременным лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.

При доношенной беременности для профилактики инфекции у ребёнка и у матери обычно через 12 часов после отхождения вод назначают антибиотики.

При отхождении или подтекании околоплодных вод женщина должна немедленно ехать в роддом и находиться там уже до самых родов.

Этиология и патогенез

Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с точностью ответить на вопрос какой именно из факторов риска приведёт к этой патологии. Единственное о чём можно с точностью утверждать это то, что чаще всего с ПРПО обращаются женщины, имевшие преждевременное излитие вод при предыдущей беременности, не доношенной до срока. Риск рецидива в этом случае составляет 16-32%4.

В норме плодный пузырь разрывается в первой фазе родов. Одновременно с созреванием шейки матки размягчаются и плодные оболочки, выделяется большое количество ферментов, которые ответственны за нормальное и своевременное отслоение плаценты. Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько изменяется, что и приводит к преждевременному излитию вод.

Состояния, приводящие к ПРПО

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) указывает на следующие причины и факторы риска приводящие к ПРПО4.

• Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция

Чаще всего наблюдается при недоношенной беременности. В этом случае происходит преждевременное созревание шейки матки, выделяются ферменты, отслаивающие плаценту и размягчающие оболочки плодного яйца. Состояние крайне опасное и угрожающее жизни матери и плода. Доказана связь между восходящей инфекцией половых органов матери и ПРПО.

У каждой третьей пациентки с недоношенной беременностью с ПРПО оказываются положительными посевы на баккультуры из половых органов. Более того, во время исследований было обнаружено, что бактерии могут проникать и через неповреждённые оболочки, инфицируя ребёнка. К этой группе факторов риска также следует отнести хориоамнионит. Он может стать как следствием разрыва плодных оболочек, так и его причиной. И чем меньше срок беременности, тем выше риск разрыва37,38,39.

• Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода

В этом случае ПРПО характерно для доношенной беременности и приводит к раннему излитию околоплодных вод (когда родовая деятельность уже началась, но раскрытие шейки матки не достигло 7–8 см). В норме предлежащая часть плода плотно прилегает к костям таза родильницы и образует пояс соприкосновения, условно разделяя околоплодные воды на передние и задние.

• Истмико-цервикальная недостаточность

ПРПО в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8)4больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

• Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.

• Вредные привычки и заболевания матери

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.

• Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, многоводие и многоплодная беременность.

• Травмы

Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении матери или ударе.

Клиническая картина

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.

Клиническая картина при массивном излитии околоплодных вод

Если имел место разрыв плодного пузыря, то:
• женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;
• может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
• очень быстро начинается родовая деятельность.

Клиническая картина при высоких боковых разрывах

Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лёжа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПРПО.

Симптомы, которые должны насторожить:изменение характера и количества выделений – они становятся более обильными и водянистыми;помимо боли присоединяется боль в низу живота и/или кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать).

Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности.

Спустя сутки, а то и ранее, развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100уд/мин) и плода (выше 160 уд/мин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании 40.

N.B. Лейкоцитоз {amp}gt; 18*109 и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы не обладают прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо наблюдение за этим показателем в течение 1-2 суток. Наличие хориоамнионита является обязательным показанием к родоразрешению и не является противопоказанием к КС.

Механизм развития преждевременных родов при ПРПО

При доношенных родах, разрыв плодных оболочек происходит в результате естественного их ослабления. При преждевременных же родах, ослабление околоплодных оболочек является следствием определённых причин, действующих, как комплексно, так и по отдельности. Каскад реакций, происходящий при ПРПО во время недоношенной беременности можно представить следующим образом.

• Продукция большого количества ферментов бактериями
• Активация лейкоцитов и иммунных клеток, ответственных за уничтожение чужеродных белков.
• Напряжение матки из-за чрезмерной ферментативной активности
• Непосредственное повреждение плодных оболочек агрессивными ферментами
• Образование на пузыре «слабого пятна» и его разрыв при малейшей нагрузке.

Вероятность развития родовой деятельности и продолжительность латентного периода (промежуток времени от излития вод до начала родовой активности) при недоношенной беременности, находится в прямой зависимости от срока гестации. Чем меньше срок, тем больше латентный период.

• ПРПО в 24–28 недель. Наиболее длительный латентный период. В некоторых случаях может длиться до 1 месяца. Но без медицинского вмешательства неминуемо приводит к развитию инфекционных осложнений.

• ПРПО до 37 недели. Роды начинаются в ближайшие 24–48 часов только в 50% случаев. Большая часть (70–95%) имеет более длительный латентный период – до 7 дней12,16,48, и даже до 9 дней48.

• ПРПО при доношенной беременности. Самый короткий латентный период. Без акушерского вмешательства схватки самостоятельно начинаются через:

• • 12 часов – в 50% случаев;
  • 24 часа – 70%;
  • 48 часов – 85%;
  • 72 часа – 95%^4,5,13.

Зафиксирован случай ПРПО в 18 недель , латентный период длился 17 недель48.

Осложнения

Частота осложнений и их тяжесть зависят от того, на каком сроке беременности произошло излитие околоплодных вод, и от тактики ведения беременной медицинским персоналом. Так, например, ПРПО на ранних сроках в 4 раза увеличивает смертность новорождённых детей4,5,8,11.

Респираторный дистресс-синдром. Увеличивает смертность новорождённых до 70%4,5,8,11. Одно из самых грозных осложнений. Развивается при недоношенных родах, когда органы ребёнка, в частности лёгкие, ещё не до конца сформированы. В них отсутствует сурфактант – вещество, не позволяющее лёгким спадаться.

Инфекционно-воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы. У 15-30% рожениц развивается интраамниотическая инфекция4,5,8,11. Около 13% женщин с ПРПО страдают послеродовым эндометритом. Для ребёнка это грозит генерализованным инфекционным процессом, часто с летальным исходом4,5,18.

Гипоксия и асфиксия плода. Развивается в результате сдавления пуповины или отслойки плаценты.В будущем это проявляется ишемическими энцефалитами и панкреатитами, требующими длительного и сложного лечения.

Аномалии родовой деятельности. Наблюдается слабость родовых сил или наоборот – стремительные роды, что ещё больше усугубляет ситуацию.

Преждевременная отслойка плаценты. Сопровождается сильным кровотечением и выраженной гипоксией плода. Для женщины это чревато ишемией гипофиза и ампутацией матки. При этом осложнении высока летальность, как родильницы, так и плода.

Внутрижелудочковые кровоизлияния. Встречается по большей части только у недоношенных детей и чревато массой последствий вплоть до ДЦП. Однако исследования последних лет доказали, что введения магния сульфата в период подготовки к родам, существенно снижает риск развития этого осложнения41,42. Сюда же можно отнести и другие осложнения, связанные с недоношенностью, такие как: ретинопатия, некротизирующий энтероколит, незаращение боталлова протока.

Самоампутация конечностей плода и деформация костей скелета. Развивается в результате длительного безводного промежутка за счёт сдавления маткой плода и образования амниотических тяжей.

Современные иммунологические методы диагностики ПРПО

Микроскопия мазка

При высыхании околоплодная жидкость кристаллизуется с образованием характерного рисунка в виде листьев папоротника на предметном стекле. Но такой же рисунок может появиться при наличии примесей спермы во влагалищном отделяемом. Поэтому данный метод нельзя считать абсолютно достоверным4.

Количество ложноположительных результатов 5-30%

Количество ложноотрицательных результатов 12.9%

Нитразиновый тест (определение РН влагалища)

Околоплодная жидкость имеет нейтральную или слабощелочную среду, а влагалище – кислотную. При появлении околоплодных вод во влагалище её кислотность смещается в сторону нейтральной. Однако изменение РН также наблюдается при инфекции половых путей и наличии спермы во влагалище.

Оба метода не дают достоверного результата, и их информативность снижается по мере увеличения времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек14.

Количество ложноположительных результатов 17,4%

Но стоит учитывать, что если с момента разрыва плодных оболочек прошло более одного часа, клиническая картина стирается, а применение нитразинового теста, микроскопии, или УЗИ не более информативно, чем обычный гинекологический осмотр, поэтому целесообразность их использования сомнительна.

Эти методы основаны на обнаружении различных белков во влагалищном отделяемом, которые в норме присутствуют только в околоплодных водах.
Были выведены определённые моноклональные антитела, не реагирующие на компоненты спермы, мочи и влагалищного отделяемого. На их основе были созданы два иммунохроматографических теста, чувствительных к плацентарному а-микроглобуллину-1 (ПАГМ-1) и протеину-1, связывающему инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Принцип действия обоих тестов одинаков, но отличается по чувствительности. Не рекомендуется использовать тест по истечении 12 часов после разрыва.

Тест на определение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)

Тест в 4 раза менее чувствительный, чем ПАМГ-115, 25, 27, 28. Не реагирует на следы амниотической жидкости, т.е. при субклинических разрывах с минимальным количеством примесей является неинформативным. Имеет свои особенности и проводится только медицинским персоналом15.

Тест на определение а-микроглобуллина-1 ПАМГ-1

Плацентарный а-микроглобуллин-1 продуцируется клетками децидуальной оболочки плаценты и в большом количестве находится в околоплодных водах. Концентрация его в амниотической жидкости достигает 2000-2500 ng/mL. Тест определяет его в такой низкой концентрации как 5 ng/mL с чувствительностью, близкой к 99% и специфичностью от 87,5 до 100%.

На сегодняшний день, на фармацевтическом рынке тесты ПАМГ-1 можно встретить только под торговой маркой Amnisure® ROM Test (Амнишур). Все остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не могут гарантировать достоверный результат.

Диагностика при помощи теста ПАМГ-1 (Амнишур)

Диагностика занимает всего 5–10 минут, техника очень проста и может быть использована любой женщиной в домашних условиях.
Порядок проведения диагностики:
1. Ввести вагинальный тампон на глубину 5-7 см и оставить его там не менее, чем на одну минуту.
2. Погрузить тампон в пробирку с растворителем на одну минуту.
3. Поместить тест-полоску в пробирку.
4. Вынуть тест-полоску из пробирки и через 5-10 минут считать результат.

Одна полоска в тестовой зоне означает отсутствие повреждения, две – наличие повреждения.

Клинические исследования теста ПАМГ-1

Многочисленные исследования доказали, что достоверность теста ПАГМ-1 приравнивается к достоверности метода амниоцентеза с использованием красителя индиго кармина и превосходит по эффективности комбинированные традиционные методы диагностики
Для того, что определить эффективность теста ПАГМ-1, было создано несколько исследуемых групп беременных женщин с подозрением на ПРПО.

Результаты

Тест ПАМГ-1 обеспечивает высокие результаты, которые превосходят стандартные методы по скорости, простоте и чувствительности, как при комбинированном их применении, так и при использовании отдельно взятого нитразинового теста, который чаще всего используется в диагностике ПРПО. Не требует осмотра в зеркалах, и является единственным тестом, который охватывает весь спектр диагностики ПРПО.

В ходе изучения образцов амниотической жидкости в разведении 1:320, было выявлено, что тест ПАМГ-1 в 4 раза превосходит тест ПСИФР-1 по чувствительности и точности результатов 25, 27, 28.

Было доказано, что результаты теста ПАМГ-1 полностью совпадают с результатами амниоцентеза с индиго кармином, что вывело диагностику ПРПО на совершенно новый уровень – безопасный и эффективный 30.

Было доказано, что примеси крови и спермы не влияют на результаты теста. И если при сильном кровотечении тест ПАМГ-1 отрицательный, но можно с уверенностью утверждать, что разрыва оболочек нет 31.

При исследовании женщин с укорочением шейки матки (согласно УЗИ меньше 25 мм) и неподтверждённым диагнозом ПРПО при осмотре в зеркалах, тест ПАМГ-1 дал положительный результат. Обследование показало, что имеют место быть микротрещины с незначительным подтеканием околоплодных вод, которое приводит к спонтанному разрыву плодных оболочек 32.

Появление теста ПАГМ-1 перевернуло мировой алгоритм диагностики ПРПО. Он уникален как по простоте использования, так и по своей чувствительности. В случае явных признаков ПРПО дополнительная диагностика не требуется, но при сублинических разрывах, когда традиционные методы недостоверны, тест ПАГМ-1 даёт положительный результат с вероятностью 99%.

Отрицательные результаты теста предотвращают необоснованную госпитализацию и сокращают сопряжённые с этим траты лечебного учреждения.
Тест ПАГМ-1 постепенно вытесняет из акушерских стационаров традиционные методы диагностики. Это тот необходимый минимум, который должен быть у каждой беременной женщины дома, особенно это актуально в условиях отсутствия квалифицированной медицинской помощи. Ведь чем раньше будет диагностировано ПРПО, тем больше шансов на благополучный исход.

Заключение: В сомнительных ситуациях рекомендуется проведение одного лишь надёжного и самого достоверного теста ПАМГ-1 (Амнишур). Если он оказался положительным, но нет никаких клинических признаков излития околоплодных вод, то ПРПО имеет место в 99,9%, а такая пациентка надлежит госпитализация и проведению всего комплекса лечебных мероприятий. В случае, если тест оказался отрицательным, можно быть уверенными в том, что повреждения пузыря нет4.

Алгоритм ведения беременных женщин с ПРПО

Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь чёткое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений и/или респираторного дистресс-синдрома. Для этого необходимо следующее.

• Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.

• Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.

• Определить сократительную деятельность матки.

• Оценить состояние матери и плода;

• Выявить наличие интрамниотической инфекции.

• Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики

• Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.

• Провести профилактику инфицирования.

В случае консервативного ведения1, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пелёнок 3-4 раза в день.
Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.

Лечение ПРПО при доношенной беременности

Существуют две тактики ведения беременных: выжидательная и активная.

Раньше придерживались активной тактики, проводя родовозбуждение через 2–6 часов после разрыва плодных оболочек. Считалось, что это предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Современная медицина отдаёт предпочтение выжидательной тактике, давая возможность и помогая организму матери биологически подготовиться к родам. Это позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств. Тем более, при доношенной беременности родовая деятельность начинается через 24 часа в 70% случаев и через 48 часов – в 95%.

Естественно, выжидательный период сопровождается медикаментозной подготовкой родовых путей, санацией вагинальными свечами для профилактики восходящей инфекции и постоянным мониторингом состояния матери и плода (ОАМ, ОАК, бактериологическое (каждые 24 часа) и бактериоскопическое (каждые 12 часов) исследование, термометрия, КТГ, УЗИ с допплерометрией).

Более длительная выжидательная тактика (12-24) на этом сроке не рекомендуется из-за высокого риска внутриматочной инфекции и высокого риска сдавления пуповины без каких-либо улучшений для состояния плода. Если по истечении этого времени, шейка матки не готова к рода, несмотря на введённые препараты, решается вопрос о кесаревом сечении44 .

Но выжидательная тактика может быть использована лишь в тех случаях, когда нет экстренных показаний для родоразрешения.

Лечение ПРПО при недоношенной беременности до 37 недель

При недоношенной беременности не существует единого алгоритма лечения. Все очень индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода на момент разрыва плодных оболочек и степени зрелости шейки матки. Но существуют основные положения акушерской тактики в этой ситуации, разработанные Американской коллегией акушеров-гинекологов 4.
Основными критериями для определения алгоритма ведения является срок беременности, степень зрелости шейки матки и предлежание плода.

Преимущественно используется выжидательная тактика. Это способствует дозреванию лёгочной ткани у плода.
Однако необходимо найти грань, когда дальнейшее пролонгирование невозможно, когда увеличивается риск развития инфекционных осложнений. В этом случае нужно предложить эффективный способ родоразрешения и обеспечить своевременную консультацию неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

В случае активной тактики или немедленного родоразрешения необходимо придерживаться следующей схемы.

• При жизнеспособности плода – непрерывный мониторинг КТГ.

• Консультация неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

• ОАК, коагулограмма.

• Глюкокортикоидная терапия (только до 34-35 недель).

• Профилактическое введение антибиотиков.

• При наличии признаков интраамниотической инфекции – усиленное введение антибиотиков широкого спектра действия.

• Решение вопроса о кесаревом сечении основывается на стандартных акушерских показаниях.

Ведение недоношенной беременности в зависимости от срока гестации

{amp}gt;22 недель.

Пролонгирование беременности нецелесообразно из-за высокого риска септических осложнений и неблагоприятного прогноза для плода. Рекомендуется прерывание беременности.

22-24 недели

Также крайне неблагоприятный прогноз для плода. Родители должны быть проинформированы о том, что ребёнок если и родится, то возможно не выживет, а если выживет, то вполне вероятно, что будет глубоким инвалидом.

{amp}gt; 34 недель

N.B.Чем меньше срок беременности, тем выше риск неонатальных осложнений.
Чем дольше латентный период, тем выше вероятность развития эндометрита.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики

• Хориоамнионит

• Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения: эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание плаценты.

• Декомпенсированные состояния матери и плода.

• Развивающаяся активная родовая активность
Выжидательная тактика ведения – общие принципы

Влагалищный осмотр не проводится из-за высокого риска инфицирования.

• При первом осмотре в зеркалах забирают отделяемое шейки матки для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В
-гемолитический стрептококк).

• Беременная помещается специально оборудованную палату с бактерицидными лампами, которая убирается по принципу текущей уборки родильного блока.

• Беременная должна соблюдать строгий постельный режим с тщательным контролем и заполнением листа наблюдения каждые 4 часа: температура тела, пульс, ЧСС плода, характер выделений из половых путей, тонус и сократительная активность матки

• Общий анализ крови1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции

• Оценка состояния плода – КТГ 1 раз в 2-3 дня, УЗИ 1 раз в 3-7 дней, допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе 1раз в 3-7 дней

Медикаментозная терапия

• Проводится токолитическая терапия для предупреждения развития сократительной активности матки, но не более 48 часов46 .

• Антибиотикотерапия должна быть начата не позднее, чем через 4 часа после обращения пациентки в стационар и подтверждения диагноза ПРПО. Её продолжительность определяется длительностью выжидательного периода и состояния матери и плода.

• Назначаются глюкокортикоиды для профилактики РДС (респираторного дистресс синдрома) плода. При наличии инфекции, глюкокортикоиды противопоказаны47 .

Длительность выжидательной тактики определяется состоянием матери и плода.

32-34 недели

Пограничный срок. Тактика ведения определяется степенью зрелости лёгких плода. Определить это можно, исследовав отделяемое цервикального канала или образец околоплодных вод, полученный при амниоцентезе18.

Литература

1. Акушерство: национальноеруководство/ Подред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.
2. Болотских В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке // Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — М.: Медиабюро StatusPraesens, 2010 — 32 с.
3. Мартынова И. А., Родиться по собственному желанию. Летопись повивального дела. – СПб: РХГА, 2011. – 440с
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 656 с.
5. Козлов П.В., Дегтярев Д.Н., Николаев Н.Н., Мальцева С.А. Влияние тактики пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек на заболеваемость новорожденных.[1] //Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя», 2005г. – С.100.
6. Козлов П.В., Николаев Н.Н., Дегтярев Д.Н., Мальцева С.А, Луценко Н.Н., Руденко А.В. Пути снижения перинатальной смертности при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек. [2] //Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». – М., – 2005 г. – С.100-101.
7. О.В.Макаров, П.В.Козлов, Н.Н.Николаев, С.А.Мальцева, Д.Н.Дегтярев Проект протокола ведения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек [3] // (РГМУ, Городская больница №8, г.Москва)
8. Козлов П.В. Эффективность токолитической терапии при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек.[4] //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Том 9, № 2. – С.22-26.
9. Диссертация доктора медицинских наук (14.01.01) Козлова Павла Васильевича, Место защиты: ГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН”, Москва, 2010 “Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности. Прогнозирование. Тактика ведения. Перинатальные исходы” 
10. Способ определения тактики ведения пациенток при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек[5]
11. Способ определения показаний для срочного родоразрешения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек[6]
12. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. (ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes) / Obstet Gynecol., 2007. №109. — P. 1007–1019.
13. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M. et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183: Р. 1003—1007.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists, authors. Premature Rupture of Membranes. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 1998. (ACOG Practice Bulletin No. 1).
15. Ananth C.V., Savitz D.A., Williams M.A. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and metaanalysis // Obstet Gynecol. — 1996. — №88. — P. 309–318.
16. Asrat T., Lewis D.F., Garite T.J. et al. Rate of recurrence of preterm premature rupture of membranes in consecutive pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — №165. — P. 1111–1115.
17. Bengtson J.M., Van Marter, Barss V.A. et al. Pregnancy outcome after premature rupture of membranes at or before 26 weeks’ gestation // Obstet. Gynecol. — 1989. — №73. — P. 921–927.
18. Buhimschi C.S., Buhimschi I.A., Norwitz E.R. et al. Sonographic myometrial thickness predicts the latency interval of women with preterm premature rupture of the membranes and oligohydramnios // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — №193. — P. 762–770.
19. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Preterm prelabour amniorrhexis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1996; 8 Р. 441—448.
20. Chen FC, Dudenhausen JW. American Journal of Perinatology 2008; 25: 243-246 Сравнение двух экспресс-тестов для обнаружения амниотической жидкости, основанных на определении IGFBP-1 и ПАМГ-1
21. Chen FC, Dudenhausen JW. Frauenarzt 2010; 416-420 Виды тестов , используемых для диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек
22. Cousins L.M., Smok D.P., Lovett S.M., Poeltler D.M. Amnisure placental alpha macroglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes // Am. J. Perinatol. — 2005. — №22. — P. 317–320.
23. Cousins LM, et al. American Journal of Perinatology 2005; 22: 317-320 Сравнение теста AmniSure®, экспресс иммуноферментного анализа плацентарного альфа микроглобулина-1, (ПАМГ-1) со стандартными диагностическими методами обнаружения разрыва плодных оболочек.
24. Dale P.O., Tanbo T., Bendvold E., Moe N. Duration of the latency period in preterm premature rupture of the membranes. Maternal and neonatal consequences of expectant management // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1989. — №30. — P. 257–262.
25. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P. et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database
26. Duff P. Premature rupture of the membranes in term patients: a methodologic review // Semin. Perinatol. — 1996. — №20. — P. 401–408.
27. Gonen R., Hannah M.E., Milligan J.E. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes predispose to abruptio placentae? // Obstet. Gynecol. — 1989. — №74. — P. 347–350.
28. Gorodeski I.G., Haimovitz L., Bahari C.M. Reevaluation of the pH, ferning and nile blue sulphate staining methods in pregnant women with premature rupture of the fetal membranes // J. Perinat. Med. — 1982. — №10. — P. 286–292.
29. Guinn D.A., Goldenberg R.L., Hauth J.C. et al. Risk factors for the development of preterm premature rupture of membranes after arrest of preterm labor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1995. — №173. — P. 1310–1315.
30. Harger J.H., Hsing A.W., Tuomala R.E. et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1990. — № 163. — P. 130–137.
31. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Safety and efficacy of intentional delivery in women with preterm and prelabour rupture of the membranes. University of Alberta, USA.NCT00259519.
32. Lee SE, Norwitz ER, et al. Obstetrics {amp}amp; Gynecology 2007; 109: 634-640 Измерение содержания Плацентарного Альфа Микроглобулина-1 во влагалищном отделяемом для диагностики разрыва плодных оболочек.
33. Lee SM, Romero R, et al. Journal of Maternal-Fetal {amp}amp; Neonatal Medicine 2009; 22: 305-310 Клиническое значение положительного результата теста AmniSure® у женщин, находящихся в состоянии родовой активности при неповрежденных плодных оболочках.
34. Lee T., Carpenter M., Heber W.W., Silver H.M. Preterm premature rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — №188. — P. 209–213.
35. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A. et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am. J.Obstet. Gynecol. 1999; 181: Р. 1465—1472.
36. Mercer B.M. Management of premature rupture of the membranes before 26 weeks’ gestation // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1992. — №19. — P. 339–351.
37. Merenstein G.B., Weisman L.E. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin. Perinatol. 1996; 20: Р. 375—380.
38. Mittal P, Romero R, et al. American Journal of Obstetrics {amp}amp; Gynecology (Supplement to Dec. 2009); S196-197 Роль плацентарного альфа микроглобулина-1 в выявлении женщин с короткой, согласно УЗИ, шейкой матки, находящихся в группе риска спонтанного разрыва плодных оболочек
39. Mozurkewich E. Management of premature rupture of membranes at term: an evidence-based approach. Clin.Obstet. Gynecol. 1999; 42(4): Р. 749—756.
40. Myles T.D., Espinoza R., Meyer W., Bieniarz A. Preterm premature rupture of membranes: comparison between twin and singleton gestations // J. Matern. Fetal Med. — 1997. — №6. — P. 159–163.
41. Naef R.W. 3rd, Allbert J.R., Ross E.L. et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks gestation: aggressive versus conservative management. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178: Р. 126—130.
42. Neil PRL, Wallace EM. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010. Полезен ли тест AmniSure® для диагностики женщин с предродовым разрывом плодных оболочек?
43. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the membranes: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — №160. — P. 890–906.
44. Park J.S., Yoon B.H., Romero R. et al. The relationship between oligohydramnios and the onset of preterm labor in preterm premature rupture of membranes // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — №184. — P. 459–462.
45. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm delivery. Am. J. Obstet. Gynecol; 2005; 192 (5): P. 30— 35.
46. Roberts D., Dalziel S.R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.
47. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S. et al. Comparison of 12- and 72-hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies. Obstet. and Gynecol. 1995; 85(5, pt 1): Р. 766—768.
48. Silva E, Martinez JC. Journal of Perinatal Medicine 2009; 37(1): 956 Диагностика РПО: Сравнение золотого стандарта введения индигокармина в амниотическую полость с экспресс иммуноферментным анализом AmniSure®
49. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. Br. Med. J. 2003; 327: Р. 313.
50. Smith L.K., DraperE.S., Manktelow B.N. et al. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F11—14.
51. Tagore S, Kwek K. Journal of Perinatal Medicine 2010; 38: 1-4 Сравнительный анализ инсулиноподобного фактора роста – связывающего белок-1 (IGFBP-1), плацентарного альфа микроглобулина-1 (ПАМГ-1) и нитразинового теста в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек
52. Ventura S.J., Martin J.A., Taffel S.M. et al. Advance report of fi nalnatality statistics, 1993. Monthly Vital Statistics Report from the Centers For Disease Control and Prevention. 1995; 44 (3S): Р. 1—88.
53. Weiner C.P., Renk K., Klugman M. The therapeutic efficacy and cost—effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159: Р. 216—222.
54. Wilfong L. ACOOG 76th Annual Conference 2009, Fort Worth, Texas Влияние материнской крови на считываемость и надёжность экспресс иммуноферментного анализа AmniSure®
55. Wolfensberger A., Zimmermann R., von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive long-term tocolysis for preterm premature rupture of the membranes: a methodologic review // Fetal Diagn. Ther. — 2006. — №21. — P. 366–373.