Разрыв плодного пузыря причины патологии характерные симптомы диагностика и способы лечения

Клиническая картина

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

Норма:

• обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
• уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
• быстрое развитие родовой деятельности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Преждевременный разрыв:

• околоплодные воды подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
• в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
• изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
• боль внизу живота;
• при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого — повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря — основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Почему и как рвется плодный пузырь на уровне шейки матки?

Созревание шейки матки при подготовке к родам в срок   сопровождается    локальным (местным) ослаблением  мембран околоплодного пузыря в области, прилегающей к шейке матки, что предрасполагает к разрыву на этом участке. На клеточном уровне эти изменения обусловлены высвобождением ряда ферментов – фосфолипазы, эластазы, матриксные металлопротеиназы и / или другие протеазы – в ответ на физиологический или патологический стимул.

Классификация

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

1. По срокам
2. До 37 недели — разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
3. После 37 недели — разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
4. По месту разрыва
5. Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
6. Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки — там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Факторы риска спонтанного преждевременного разрыва  плодного пузыря

Физиологический или патологический стимул, запускающий механизм локального истончения   плодного пузыря,  могут инициировать факторы риска, отраженные в таблице 1. 

Таблица 1 – Факторы риска спонтанного преждевременного  разрыва  оболочек плодного пузыря

Лечение

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

• даёт возможность материнскому организму подготовиться к родам;
• снижает риск акушерской травмы и оперативного вмешательства;
• родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
• в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
• производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
• ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

• на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
• на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
• 34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск эндометрита.

   Разрыв плодного пузыря и  начало родов

Латентность (период ожидания) – это интервал между  временем разрыва мембран и началом родов.

Известно, что ряд факторов влияет на период ожидания, в том числе: 

• Гестационный возраст. Между сроком гестации и латентностью существует обратная связь. При отсутствии акушерского вмешательства при родах в срок 50% беременностей, осложненных  преждевременным разрывом оболочек амниона, будут возникать спонтанно в течение 12 часов, 70% в течение 24 часов, 85% в течение 48 часов и 95% в течение 72 часов. У женщин с досрочным PROM, далеким от срока, 50% роды будут в течение 24-48 часов и 70% до 90% в течение 7 дней. Кроме того, женщины с преждевременным PROM на 24-28 неделе беременности, скорее всего, имеют более длительный период латентности, чем те, у которых преждевременный PROM ближе к сроку.
• Степень олигогидрамниоза (маловодия). Чем тяжелее степень маловодия, тем короче латентный период. При тяжелом маловодии в плодном пузыре могут образовываться более крупное отверстие или свидетельство ранней компрометации плода с уменьшенным выходом мочи. 
• Сонографическая (УЗИ) толщина миометрия.  Чрезмерное истончение миометрия ({amp}lt;12 мм), у нерожавших ранее женщин с преждевременным PROM, связано с более коротким интервалом латентности. 
• Количество плодов.  В целом, беременности двойней, осложненные преждевременным PROM, имеют более короткий период латентности, чем одиночные беременности.
• Осложнения беременности. Осложнения беременности (например, интраамниальная инфекция, отслойки плаценты или активные роды) или неудовлетворительное состояние плода (дистресс плода ) приведет к преждевременным родам и укороченному латентному интервалу.  

Последствия

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

• респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
• инфекционно-воспалительные осложнения;
• гипоксия или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
• аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, стремительные роды;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат — ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
• внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
• деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Важность подтверждения диагноза

Ранняя и точная диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря позволяет чрезвычайно важна для адекватной акушерской помощи, направленной на оптимизацию преждевременных родов и минимизацию серьезных осложнений, таких как выпадение пуповины и инфекционная заболеваемость (хориоамнионит, неонатальный сепсис).

И наоборот, ложноположительный диагноз преждевременного СРО может привести к ненужным акушерским вмешательствам, включая госпитализацию, введение антибиотиков и кортикостероидов и даже стимуляцию родов. Поэтому своевременная и точная диагностика PROM имеет решающее значение для оптимизации исхода беременности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Поэтому, если обычные тесты на преждевременный PROM двусмысленны и если беременность далека от срока используют амниоцентез и введение красителя в амниотическую полость. является Предпочтительным является индигокармин. Утечка синеватой жидкости во влагалище в течение 20-30 минут, о чем свидетельствует окрашивание тампона, рассматривается как окончательный диагноз преждевременного PROM.

Такие диагностические тесты основаны главным образом на идентификации в цервикавагинальном выделении одного или нескольких биохимических маркеров, которые присутствуют при разрые плодного пузяря, но отсутствуют у женщин с неповрежденными оболочками плода. Несколько таких маркеров были изучены, в том числе альфа-фетопротеин (AFP), фетальный фибронектин (FFN), белок-1, свзывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1), пролактин, бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-hCG), креатинин, мочевина, лактат, и плацентарный альфа-микроглобулин 1 (ПАММ-1). Однако результаты с использованием таких тестов переменные (таблица 2 ).

Таблица 2 – Неинвазивные тесты  диагностики разрыва плодных мембран
Тест	Название теста	Предельная концентрация	Чувствительность	Специфичность	ППЦ	ОПЦ
Нитразин (pH)	–	Позитивный Негативный	90-97	16-70	63-75	80-93
Frautest Amnio Al-Sense  (pH)	–	Позитивный Негативный	90-97
Тест папоротника		Позитивный негативный	51-98	70-88	84-93	97-97
AFP	ROM Check® США	{amp}gt;30 мкг/л	90-94	95-100	94-100	91-94
Фетальный фибронектин	–	{amp}gt; 50 нг / мл	97-98	70-97	74-93	98-100
IGFBP-134	PROM-ТЕСТ® (Medix Biochimica: Kauinianen. Финляндия).  AMNI Check® (MAST Diagnostics. Рейнфилд. Германия)  Actim® PROM , США	{amp}gt; 3 мкг / л	74-97	74-97	73-92	56-87
Пролактин	–	{amp}gt; 30-50 мкМЕ / мл	70-95	76-78	72-84	75-93
β-hCG	–	{amp}gt; 40-65 мкМЕ / мл	68-95	70-95	73-91	78-97
Мочевина и креатинин — , —	–	{amp}gt; 0.12-0.6 мг / дл	90-100	87-100	94-100	91-100
Лактат —	Lac test®	{amp}gt;4.5 ммоль / л	79-86	88-92	88-92	78-87
ПАММ-1	Тест AmniSure® ROM (AmniSure® International LLC: Кембридж. Массачусетс)	{amp}gt; 5:0 нг / мл	98-99	88-100	98-100	91-99
AFP, альфа-фетопротеин; β-hCG, бета-субъединица хорионического гонадотропина человека; IGFBP-1, белок 1,связывающий  инсулиноподобный фактор  роста; ОПЗ, отрицательная прогностическая ценность; ПАММ-1, плацентарный альфа-микроглобулин 1; ППЗ положительное прогностическое значение.

 Новый тест для диагностики преждевременного PROM

Диагностический тест, который все чаще используется зарубежом для диагностики PROM, тест AmniSure® ROM (США, Израиль). Это иммуноанализ у постели пациента, прост в применении, быстрый (5-10 минут) и минимально инвазивный (для этого не требуется осмотр в зеркалах). Тест идентифицирует следовые количества PAMG-1 (плацентарного альфа-микроглобулина, содержание которого в околоплодных водах оставляет 2000-25000 нг / мл), но присутствует в гораздо более низких концентрациях в материнской крови (5-25 нг / мл).

Белок находится в еще более низких концентрациях в цервикавагинальных выделениях при отсутствии разрыхленных мембран (0,05-0,2 нг / мл). Это различие в концентрациях между амниотической жидкостью и цервикавагинальными выделениями в 1000-10 000 раз делает PAMG-1 очень привлекательным маркером преждевременного PROM.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Минимальный порог обнаружения AmniSure составляет 5 нг / мл, что должно быть достаточно чувствительным для обнаружения преждевременных PROM с точностью приблизительно 99%.  Тест имеет чувствительность 99% и специфичность 100%, может быть использован в любое время при беременности (15-42 недели) , и является очень специфичным без вмешательства спермы, мочи, крови или вагинальных инфекций.