Ревматизм и беременность: симптомы и лечение

Общие сведения

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) обычно начинается задолго до наступления беременности. Чаще всего заболевание диагностируется у детей и подростков в возрасте 7-15 лет после перенесенной стрептококковой инфекции, в последующем может рецидивировать. Женщины заболевают в 2,6-3 раза чаще мужчин.

В развитых странах распространенность патологии не превышает 0,5 случаев на 1000 жителей, в развивающихся государствах этот показатель достигает 5,7 на 1000 населения и 8-10 на 1000 пациенток детородного возраста. По мнению специалистов в сфере акушерства, обострение ревматизма в период гестации наблюдается с той же частотой, что и у небеременных.

Более того, согласно результатам наблюдений, под влиянием естественной гиперсекреции кортикостероидов у 44-66% беременных с ревматизмом без тяжелых пороков сердца состояние существенно улучшается, а у 13-27% наступает полная ремиссия. Однако именно ревматические пороки сердца, особенно митральный стеноз, являются одной из ключевых причин материнской смертности, что и обуславливает актуальность своевременной диагностики заболевания.

Ревматизм у беременных

Ревматизм у беременных

Что представляет собой ревматизм и каким образом он проявляется?

Ревматизм принято считать в медицинской практике инфекционно-аллергическим заболеванием, которое характеризуется воспалением соединительной ткани. Говоря о ревматизме, подразумевается, что процесс вовлекает сердечно-сосудистую систему и суставы. Учитывая сей факт, становится предельно ясным, что беременность при подобной экстрагенитальной патологии должна протекать под обязательным врачебным наблюдением.

Как свидетельствуют статистические данные, сама беременность редко приводит к развитию у будущей мамы такого неприятного явления, как ревматизм. Обычно женщины уже страдают этим недугом, только во время беременности симптомы его еще более усугубляются и заставляют многих беременных обратиться за врачебной помощью.

Ревматизм и беременность: симптомы и лечение

Роды также играют существенную роль в развитии экстрагенитальной патологии. Ведь общеизвестно, что после родов организм значительно ослабевает и теряет способность бороться против многих заболеваний, в том числе и против ревматизма. Необходимо достаточное время, чтобы организм восстановился и женщине вернулись ее прежние силы.

Самое неприятное заключается в следующем: если ревматизм обостряется на начальной стадии беременности, это может привести к прерыванию процесса, поскольку любые острые воспаления, происходящие в организме, требуют обязательного медицинского вмешательства и приема определенных групп лекарственных препаратов.

Именно поэтому крайне важно лечить ревматизм до наступления беременности, чтобы избежать подобных неприятных явлений. Говоря о симптомах заболевания, следует иметь в виду, что они в некотором роде аналогичны таковым при стрептококковой ангине и характеризуются:

  • общей слабостью;
  • появлением болей в области сердца; зачастую незначительные физические нагрузки могут спровоцировать одышку, учащенное сердцебиение;
  • потерей аппетита;
  • болями суставов, особенно в те дни, когда погода заметно меняется;
  • повышением температуры.

Ревматизм у беременных может привести к такому состоянию, как поздний токсикоз. При обострении же ревматизма зачастую наблюдается острая нехватка кислорода, что может привести к плацентарному васкулиту, изменениям в плаценте, внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Учитывая возможные осложнения, тех беременных, которые находятся в группе риска, держат под строгим наблюдением на протяжении всего процесса, вплоть до самих родов.

Причины

Ревматическое поражение обычно возникает задолго до гестации, лишь в исключительных случаях острая реакция является первичной. По данным многочисленных исследований, ведущую роль в развитии инфекционно-токсического процесса играют различные серотипы b-гемолитических стрептококков группы А. Возбудитель высевается из биологических материалов в 64% случаев эндокардита, 70% — специфического полиартрита, 100% — хореи и узловатой эритемы. Только у 3% пациенток, перенесших стрептококковую инфекцию, выявляются характерные признаки ревматизма. Это связано с тем, что для возникновения заболевания требуется сочетание нескольких факторов, основными из которых являются:

  • Присутствие инфекционного агента. В большинстве случаев острой ревматической лихорадке предшествуют ангина, скарлатина, обострение хронических инфекционных процессов, локализованных в носоглотке (фарингита, тонзиллита). С учетом аллергической природы ревматизма большое значение на начальных этапах патологической иммунной реакции имеет повторное инфицирование одним и тем же серотипом стрептококка, к которому уже сформировались антитела.
  • Генетическая предрасположенность. Гипериммунный ответ на стрептококковые антигены наследуется полигенно. Существуют «ревматические семьи» с повышенной склонностью к иммунокомплексным и аутоиммунным процессам. Роль наследственности при ревматизме подтверждает шестикратное увеличение частоты заболевания у родителей и сибсов пациенток, высокая конкордантность у монозиготных близнецов.
  • Снижение иммунитета. Провоцирующим фактором в развитии расстройства может стать нарушение иммунной реактивности при ослаблении организма. Ревматизм чаще поражает женщин, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, получающих недостаточное питание, испытывающих физические и психологические нагрузки. Не исключена роль разовых мощных стрессов (например, смерти близких).
Предлагаем ознакомиться:  Болит поясница при беременности варианты нормы и когда нужно бить тревогу

Как выявить ревматизм у беременных?

Необходимо рассмотреть те случаи, когда ряд беременных не подозревает о наличии у себя ревматизма. Для выявления экстрагенитальной патологии в обязательном порядке проводятся лабораторные (диагностические) исследования. Говоря о комплексе диагностического обследования, подразумевают сдачу анализа крови, а также УЗИ, эхокардиограмму сердца. Именно эти показатели могут дать точные сведения о том, страдает ли беременная женщина ревматизмом или нет.

Особое внимание уделяется увеличению частоты сердечных сокращений. У беременных женщин, страдающих таким заболеванием, как ревматизм, частота сердечных сокращений носит более выраженную картину, чем у обычных (здоровых). Тем не менее не следует забывать о том, что в большинстве случаев подобная картина может свидетельствовать больше о развитии недостаточности у беременных кровообращения, нежели о развитии ревматизма. Поэтому применяется несколько методов с целью получения более точной и достоверной информации о работе сердца.

При этом существенную роль в постановке диагноза играют такие показатели ЭКГ (электрокардиограммы), как:

  • увеличение/уплощение/уширение интервала P-Q;
  • зазубренность зубца P;
  • изменения комплекса QRS;
  • незначительное либо, наоборот, значительное снижение сегмента ST и зубца T.

Помимо результатов ЭКГ и УЗИ сердца, при постановке диагноза «ревматизм» используются анализы крови. Практика показывает, что ревматизм, особенно если наблюдается тенденция к его обострению, приводит к увеличению СОЭ (скорости оседания эритроцитов) до 35-50 мм/ч. При проведении биохимического анализа крови у беременных основными показателями является:

  • С-реактивный белок;
  • гексоза;
  • церулоплазмин;
  • серомукоид;
  • оксипролин;
  • а2-глобулин.

Что же касается такого показателя, как фибриноген, который определяется при помощи сдачи анализа крови, то ему не уделяют особого внимания, поскольку у беременных он всегда повышен и не свидетельствует об обострении ревматизма.

Патогенез

Механизм развития нарушений при ревматизме у беременных обусловлен характерными для заболевания патоморфологическими процессами — мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями в эндокарде и миокарде, образованием Ашофф-Талалаевской гранулемы в ответ на дезорганизацию соединительной ткани, склерозированием. Ключевую роль в патогенезе повреждений играют стрептококковые ферменты — стрептолизины O и S, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза B, протеиназа, мукопептиды, вызывающие тканевую деструкцию и стимулирующие гуморальный иммунный ответ. Высокими антигенными свойствами обладает содержащийся в клеточной мембране возбудителя М-протеин, антитела к которому вступают в перекрестные реакции с белком миозином, входящим в состав фибрилл миокарда и гладкомышечных элементов артерий сердца.

Противокардиальные антитела, выявляемые при ревматизме, также реагируют с саркоплазмой, протеогликанами клапанов, эндотелием, элементами ЦНС и др. Дополнительным повреждающим фактором становятся фиксированные иммунные комплексы с третьим компонентом комплемента в составе. Под их влиянием в сердце и сосудах разрушаются лизосомы, что сопровождается выделением кининов, серотонина и гистамина, под действием которых в очаге поражения нарушается микроциркуляция. В последующем процесс усугубляется ответными реакциями со стороны B- и T-лимфоцитов с нарастанием титра IgG.

Во время первой ревматической атаки, зачастую возникающей спустя 3-4 недели после стрептококковой инфекции, развивается эндокардит. Воспаление быстро распространяется на клапаны и хорды сердца, стенки аорты и других сосудов. Во время повторных атак морфологические изменения нарастают. На фоне поражения клапанного аппарата формируются пороки сердца, расширяются его камеры, нарушается проводимость и сократимость, возникает легочная гипертензия, прогрессирует гипертрофия миокарда. Изменение иммунных процессов в организме беременной, характерное для I триместра и предотвращающее отторжение плода, может спровоцировать обострение ревматизма с декомпенсацией сердечной деятельности. Критическими для возобновления патологического процесса также считаются 26-32 неделя беременности и период после родов.

Важная информация

Многие беременные задаются вопросом: почему обследование должно проводиться на раннем этапе, то есть в первые месяцы и даже недели беременности? Дело в том, что при ревматизме беременным требуется серьезное лечение, особенно если речь идет о его обострении. Если лечение носит достаточно серьезный характер, то есть будущая мама должна принимать сильные препараты, то процесс должен быть приостановлен. То есть речь в данном случае пойдет о прерывании беременности.

Ничего утешительного в этом, конечно же, нет, так как большая часть беременных впадают в депрессию и понимают, что роды в ближайшем будущем им не сулят. Однако подобный подход к решению проблемы является наиболее целесообразным, так как ревматизм обладает способностью негативно влиять на развитие и формирование будущего малыша.

В случае же если ревматизм у беременных носит легкий характер, то есть обострения не наблюдается, вопрос о прерывании беременности закрывается. Однако будущая мама в любом случае находится под наблюдением своего лечащего врача до того, как начнутся роды. Это необходимо для обеспечения безопасности как самой беременной женщины, так и ее будущего малыша. Ей рекомендуется за весь период беременности пройти хотя бы две процедуры в режиме стационара.

Предлагаем ознакомиться:  Фолиевая кислота для зачатия, прием фолиевой кислоты перед беременностью и при зачатии

Классификация

Существующие варианты систематизации заболевания учитывают время начала патологического процесса (первичный, возвратный), характер его течения (латентный, острый, затяжной, хронической), локализацию органных нарушений (ревмокардит, суставной ревматизм, кольцевидная эритема, ревматический плеврит, иридоциклит, хорея). У беременных чаще других вариантов расстройства наблюдаются латентные возвратные ревмокардиты. При прогнозировании исхода гестации используют классификацию ревматизма по степени активности процесса:

  • I степень. Проявления ревматического процесса минимальны. Беременная не предъявляет жалоб. Экссудативная реакция в органах и тканях практически отсутствует, лабораторные показатели в норме или незначительно изменены. Противопоказаний для беременности нет. Рекомендован динамический мониторинг.
  • II степень. Клиническая симптоматика выражена умеренно. Температура нормальная или наблюдается небольшой субфебрилитет. В лабораторных анализах при обычном содержании лейкоцитов отмечается умеренное повышение СОЭ и других показателей. Пролонгация беременности нежелательна.
  • III степень. Обнаруживаются максимальные симптомы ревматизма: лихорадка, выраженные экссудативные изменения в сердце, суставах, легких и других органах. Резко повышены уровни лабораторных маркеров ревмопроцесса (С-реактивного белка, фибриногена). Сохранение гестации опасно для жизни беременной.

Подведение итогов

Подводя итоги, следует сказать, что, помимо акушера-гинеколога, в жизни беременной жизни должен существовать и терапевт. Ведь именно он может определить, есть ли у пациентки ревматизм. Если терапевт наблюдает у пациентки ревматизм, это означает, что она должна встать у него на учет. Параллельное наблюдение у гинеколога и терапевта обеспечит полноценное здоровье матери и малыша, нормальные роды. Лечение беременных зависит от степени заболевания, индивидуальных данных, результатов обследования, течения процесса беременности.

Предусмотрительность и правильный подход к решению проблемы позволят избежать возможных и серьезных проблем со здоровьем беременной женщины и будущего малыша. Беременность и роды — достаточно серьезный процесс. Поэтому не следует пренебрегать рекомендациями врачей — наоборот, ими следует руководствоваться в течение всего процесса беременности.

Ревматизм и беременность: симптомы и лечение

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

Симптомы ревматизма у беременных

Первичные формы заболевания с типичной симптоматикой в гестационном периоде диагностируются очень редко. При обострении ревматизма обычно развивается возвратный ревмокардит со стертыми неспецифическими клиническими проявлениями, которые также наблюдаются в рамках физиологических изменений при беременности и других заболеваний. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 37,5-37,6 °С), жалобы на одышку при физических нагрузках, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в сердечном ритме, прекардиальные боли, потливость во время сна.

Преходящее поражение коленных, локтевых, голеностопных суставов с припухлостью и болью, появление мелкоточечных кровоизлияний, характерных ревматических узелков в мягких тканях, кольцевой или узловатой эритемы облегчает постановку диагноза, но у беременных практически не встречается. Неврологический вариант ревматизма (ревмохорея) с двигательным беспокойством, мышечной слабостью, невозможностью удерживания мелких предметов, гримасничаньем, нескоординированными движениями, эмоциональной лабильностью наблюдается редко, его развитие является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Материнская смертность при такой форме заболевания достигает 20-25%.

Осложнения

Ревматизм при гестации может осложняться акушерскими и экстрагенитальными нарушениями, риск которых напрямую связан с наличием у беременной пороков сердца. Вероятными осложнениями обострения процесса являются гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, досрочный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод.

Возникновение и нарастание сердечной недостаточности представляет угрозу жизни будущей матери и сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к хронической гипоксии и задержке развития плода. Неконтролируемое применение беременными некоторых противоревматических препаратов становится причиной формирования дизэмбриогенетических аномалий развития ребенка.

Диагностика

Стертое течение и отсутствие при беременности большинства классических для активного ревматизма больших диагностических критериев Джонса (артрита, хореи, подкожных узлов апоневрозов, аннулярной эритемы) приводит к гипо- и гипердиагностике заболевания. Обнаружение жалоб, позволяющих заподозрить развитие кардита, и характерных признаков при физикальном обследовании (расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, появление шумов и нарушений ритма) является основанием для назначения комплекса лабораторных исследований, подтверждающих обострение ревматизма у беременной. Наиболее информативны в диагностическом плане:

  • Определение белковых фракций крови. При острой ревматической реакции в сыворотке крови повышается содержание α1- и особенно α2-глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина. Подобные изменения характерны для воспалительных процессов. Дополнительным биохимическим подтверждением ревмокардита является увеличение уровня серомукоида.
  • Исследование ферментов. О разрушении волокон миокарда свидетельствует повышение концентрации креатинкиназы-МВ. Для тканевой деструкции типично нарушение содержания сывороточной кислой фосфатазы, ДНК плазмы. О характере патологических процессов в сердце можно судить по изменению активности транскетолазы и Г-6-ФДГ эритроцитов.
  • Иммунологические показатели. Патогномоничным для ревматизма нарушением считается повышение титра АСЛ-О, АСГ, АСК. В качестве дополнительных лабораторных методов у беременных применяют стрептозим-тест, определение титров антител к ДНКазе-В (АДНК-В) и дифосфопиридиннуклеотидазе (АДФН), уровней иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.
  • Общий анализ крови. Исследование играет вспомогательную роль, поскольку показатели могут изменяться при других расстройствах и физиологическом течении беременности. При активном ревмопроцессе обычно отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Возможна лейкемоидная реакция — сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов.
Предлагаем ознакомиться:  Фолиевая кислота при беременности: как принимать

Наличие воспалительного процесса у беременной также подтверждает нарастание концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, ДФА-реакции. Проведение ЭКГ и ФКГ не имеет решающего диагностического значения, поскольку выявляемые изменения отображают не столько активность ревматизма, сколько особенности сердечного порока и выраженность сердечной недостаточности. Диагностика рецидива ревмокардита оправдана лишь при одновременном наличии нескольких положительных ревматических лабораторных проб, в первую очередь — уровня АСЛ-О и их стабильном нарастании в динамике. Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом, инфекционно-аллергическим миокардитом, нейроциркуляторной дистонией, термоневрозом, тиреотоксикозом. Кроме акушера-гинеколога, кардиолога, ревматолога, женщину по показаниям консультируют инфекционист, невропатолог, эндокринолог.

Нередко ревматизм протекает под маской других хронических либо острых заболеваний, что значительно затрудняет диагностику. Отсутствуют классические диагностические критерии, а жалобы больной являются крайне неспецифичными. Наиболее информативны в этом плане инструментальные и лабораторные обследования.

  • Определение белковых фракций

Острая ревматическая реакция становится причиной повышения в крови гаптоглобина, церулоплазмина и различных глобулинов. Такие изменения типичны для воспалительного процесса. Дополнительным исследованием является определение серомукоида, который повышается при заболевании.

В крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, увеличение СОЭ и нейтрофилез. Это исследование не является основным, а позволяет лишь оценить общее состояние здоровья пациентки.

Инструментальные методы диагностики дают медикам информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. Именно с их помощью выявляются различные нарушения ритма и проводимости, а также пороки.

Лечение ревматизма у беременных

Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с ограничением соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки, употреблением продуктов, выводящих их организма избыток жидкости, — картофеля, молока, капусты, петрушки, черной смородины, шиповника, чернослива, кураги, абрикосов, персиков, вишни, винограда.

Как правило, беременные трижды госпитализируются в терапевтическое или ревматологическое отделение: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. Госпитализированным пациенткам с профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов. При рецидиве ревмокардита беременным показан не менее чем 9-12-недельный курс медикаментозной терапии, включающий:

  • Этиотропные средства. Препаратами выбора являются природные пенициллины либо макролиды с дальнейшим переходом на пролонгированные комбинации пенициллиназачувствительных пенициллинов. Использование бактерицидных антибиотиков направлено на ингибирование синтеза мукопептидов клеточной мембраны стрептококков.
  • Противовоспалительные препараты. В связи с возможным мутагенным эффектом и угнетением секреции простагландинов салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды.

По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.

Прогноз и профилактика

Основные признаки ревматизма

У беременных младше 25 лет без сформированного порока сердца, перенесших ревматическую атаку более чем за 2 года до зачатия, прогноз благоприятный. В остальных случаях исход беременности зависит от своевременности выявления рецидива и адекватности терапии. Активные формы расстройства с острым и подострым течением служат противопоказанием к пролонгированию гестации.

https://www.youtube.com/watch?v=tanYEIwa0ew

Сохранение беременности по настоянию пациентки допускается только при I (минимальной) степени активности ревмопроцесса. В профилактических целях женщинам с ревматизмом показано планирование беременности с комплексным обследованием, заблаговременная санация очагов хронической инфекции, ранняя постановка на учет в женской консультации, тщательное выполнение рекомендаций акушера-гинеколога и терапевта, достаточный отдых, умеренная двигательная активность, прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

Оставьте комментарий

Adblock detector