– Ф.И.О. ребёнка,
давность заболевания, дата поступления
в клинику, краткое обоснование заболевания
в динамике.
–
Значимые анамнестические, клинические,
лабораторные и инструментальные данные.
– Проведенное
лечение, оценка его эффективности.
–
Течение заболевания под влиянием
проводимого лечения. Исход заболевания.
– Необходимость
дальнейшего стационарного лечения и
рекомендации для дальнейшего лечения
и наблюдения больного.
Оглавление
4. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме для преждевременных родов»
(к.м.н., доцент
В.Н.Тимошенко, к.м.н., ассистент Ю.В.Старшов)
1.
Установить психологический и речевой
контакт с матерью и другими родственниками
новорождённого ребёнка.
2.
Собрать и оформить анамнез жизни и
болезни новорождённого ребёнка, оценить
значение данных акушерско-гинекологического
анамнеза матери для развития патологии
у новорождённого ребёнка.
3.
Провести клиническое обследование
новорождённого ребёнка, оценить
показатели физического развития,
морфо-функциональной зрелости.
4.
Осуществлять контроль за проведением
первичного туалета новорождённого в
родильном зале (обработка кожи,
профилактика гонобленнореи, обработка
пуповины и пуповинного остатка).
5. Провести утренний
туалет недоношенного новорождённого
(туалет глаз, кожи, пуповинного остатка
и пупочной ранки, носовых и ушных ходов).
6.
Назначить вскармливание недоношенному
новорождённому ребёнку в зависимости
от массы тела, суток жизни (кормление
из рожка, через зонд или грудью матери).
7. Обосновать
этиотропную, патогенетическую и
посиндромную терапию при различных
патологических состояниях новорождённых
детей (при оформлении истории развития
новорождённого).
8.
Рассчитать дозы и разведение
лекарственных средств, применяемых
для
новорождённых.
9.
Работать
с медицинской аппаратурой в отделении
новорождённых (кардиомонитор,
пульсоксиметр, перфьюзер, кувез,
электронные весы, респираторы).
10.
Соблюдать противоэпидемический и
санитарно-гигиенический режим в отделении
новорождённых.
11.
Оформить медицинскую документацию (ф.
097-у, ф. 113-у, бланк обследования на
наследственную патологию).
(к.м.н., доцент
В.Н.Тимошенко, к.м.н., доцент Н.Л.Прокопцева)
Перечень
обязательного минимума практических
умений:
-
Установить
психологический и речевой контакт с
пациентами и их родителями. -
Собрать
и оценить генеалогический анамнез,
анамнез жизни и болезни ребёнка. -
Провести клиническое
обследование (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация) больного
ребёнка. -
Провести
антропометрию и оценить физическое
развитие детей раннего возраста. -
Оценить
нервно-психическое развитие (НПР) детей
раннего возраста. -
Оценить
результаты лабораторных исследований:
общий анализ крови, биохимический
анализ крови (общий белок, белковые
фракции, билирубин и его фракции,
активность трансаминаз, электролиты,
щелочная фосфатаза, сывороточное
железо, ОЖСС), анализы мочи, копрология,
бактериологическое исследование кала. -
Оценить результаты
исследования кишечного биоценоза и
провести его коррекцию у детей раннего
возраста. -
Оценить
результаты рентгенологического
исследования грудной клетки и трубчатых
костей при различной патологии у детей
раннего возраста (бронхитах, пневмонии,
кардитах, рахите). -
Оценить результаты
УЗИ внутренних органов. -
Сформулировать
клинический диагноз по современной
классификации. -
Провести
расчёт питания детям раннего возраста
при пневмонии, рахите, хронических
расстройствах питания, пищевой аллергии,
анемии, неинфекционных диареях. -
Обосновать
этиотропную, патогенетическую и
посиндромную терапию при различных
патологических состояниях с учётом
возраста ребёнка (при оформлении истории
болезни). -
Рассчитать
дозы и разведения лекарственных средств,
применяемых у детей раннего возраста
при изучаемой патологии. -
Оказать
неотложную помощь ребёнку раннего
возраста при опасных для жизни состояниях:
острая сердечно-сосудистая недостаточность,
острая дыхательная недостаточность,
гипертермия, судорожный синдром, острая
дегидратация (по ситуационным задачам). -
Оформить
клиническую историю болезни (первичный
статус, этапный, передаточный и выписной
эпикризы).
-
Установить
психологический и речевой контакт с
пациентами и их родителями (см.
Стандарты обязательного минимума
практических умений по дисциплине
«Детские болезни». Учебное пособие для
самостоятельной внеаудиторной работы
студентов 4 курса педиатрического
факультета: под ред. В.Н.Тимошенко.
Красноярск, 2006).
-
Собрать
и оценить генеалогический анамнез,
анамнез жизни и болезни ребёнка.
При сборе
анамнеза жизни выяснить:
-
Социальный
анамнез:
-
Полнота семьи:
есть ли отец и ближайшие родственники
матери. -
Образовательный
уровень семьи: среднее специальное
образование (техникум, ПТУ). -
Психологический
климат семьи: отношение к ребенку
ровное, ласковое; отношения между
родителями дружелюбные, нет ли вредных
привычек. -
Жилищно-бытовые
условия: имеется ли у семьи отдельная
квартира, площадью не менее 6 м2
на человека. -
Материальная
обеспеченность семьи: материальная
обеспеченность семьи составляет 60 %
от минимального потребительского
бюджета семьи из четырех человек. -
Уровень
санитарно-гигиенических условий
ухода за ребёнком и квартирой:
обеспечивается ли санитарно-гигиенический
уход за ребёнком и квартирой.
-
Биологический
анамнез:
-
Особенности
антенатального периода: отсутствие
гестозов беременности, экстрагенитальных
заболеваний матери, профессиональных
вредностей у родителей, хирургических
вмешательств, вирусных заболеваний
во время беременности, угрозы
прерывания беременности и др. -
Особенности
интранатального периода:
продолжительность родов, оперативное
вмешательство (кесарево сечение),
асфиксия при рождении, родовая травма,
ГБН, острые инфекционные и неинфекционные
заболевания и др. заболевания. -
Воздействия,
ухудшающие здоровье в постнатальном
периоде: повторные острые зааболевания
любой этиологии, ранний перевод на
вскармливание искусственными смесями,
осложнения после вакцинации и др.
-
Генеалогический
анамнез:
–
родословная семьи, учитывающая не менее
3 поколений (поколения обозначать
римскими цифрами от более старшего к
младшему (сверху вниз), всем членам семьи
одного поколения присвоить порядковый
номер, использовать условные обозначения);
– отсутствие или
наличие наследственных болезней;
–
общая отягощенность анамнеза: индексотягощения
наследственного анамнеза = общее
число заболеваний на всех известных
родственников : общее число родственников
пробанда (больной, от которого начинается
исследование); индекс более 0,7
свидетельствует об отягощённости
анамнеза;
–
направленность отягощения: индекс
отягощения по какому-то заболеванию
(группе заболеваний) = общее число
заболеваний у всех известных родственников
(например, заболевание сахарным
диабетом): на общее число родственников
пробанда; индекс более 0,4 говорит об
отягощённости анамнеза по заболеванию
(группе заболеваний).
При сборе
анамнеза заболевания выяснить:
-
Жалобы
в начале заболевания и в период
наблюдения (на основании рассказа
больного или его родителей). -
Время,
обстоятельства развития и течения
заболевания с первого дня возникновения
до момента обследования. -
Динамику
общих симптомов заболевания (температура,
сон, аппетит, настроение, вялость, жажда
и др.). -
Проявления
заболевания со стороны всех систем и
органов (дыхательной, сердечно-сосудистой,
пищеварительной, мочевыделительной,
опорно-двигательной, эндокринной,
нервной систем и органов чувств). -
Лечение,
проводимое ранее, его результаты,
реакции на лекарства.
-
Провести
клиническое обследование (осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация)
больного ребёнка.
При клиническом
обследовании оценить:
-
Состояние
больного: удовлетворительное, средней
тяжести, тяжёлое, очень тяжёлое. -
Положение
ребёнка: активное, пассивное, вынужденное. -
Сознание:
ясное, затемнённое, отсутствует. -
Нервная
система, параметры поведения:
ведущие линии НПР, поведение,
патологические признаки. -
Состояние
кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет, чистота, влажность, эластичность
кожи, волосяной покров и ногти. -
Подкожный
жировой слой: равномерность распределения,
толщина складки, наличие уплотнений
и отёков, их локализация и
распространённость; тургор тканей. -
Состояние мышечной
системы: тонус и сила мышц. -
Состояние
костной системы: величина и форма
головы, большой родничок (размер,
состояние костных краев и мягких
тканей, выбухание, западение),
состояние швов черепа, наличие
краниотабеса, форма грудной клетки,
наличие рахитических четок, гаррисоновой
борозды, браслеток и нитей жемчуга,
искривления позвоночника (кифоз,
лордоз, сколиоз) и конечностей,
плоскостопия; форма, величина,
подвижность суставов (плечевых,
локтевых лучезапястных, тазобедренных,
коленных, голеностопных, мелких
суставов кистей и стоп). -
Лимфатическая
система: величина, количество,
консистенция, подвижность,
чувствительность лимфатических узлов
(подчелюстных, подбородочных шейных
передних и задних, затылочных, околоушных
над- и подключичных, подмышечных,
грудных паховых, подколенных). -
Антропометрия:
масса и длина тела, окружности головы
и грудной клетки, другие показатели. -
Органы
дыхания: голос, крик, наличие кашля,
мокроты; дыхание носом или ртом;
тип дыхания, число дыханий в минуту,
отношение пульса к дыханию, глубина
дыхания, ритм; наличие и вид одышки
(инспираторная, экспираторная,
смешанная); симметричность грудной
клетки; перкуссия и аускультация
лёгких. -
Сердечно-сосудистая
система: внешний осмотр; пульсация
сонных артерий, набухание и пульсация
шейных вен, пульсация области сердца
и эпигастрия; верхушечный толчок,
его местоположение, сила,
распространённость; пульс, его
характеристика (синхронность, частота
в минуту, наполнение, напряжение,
ритм); границы сердечной тупости;
аускультация сердца; определение
артериального давления. -
Желудочно-кишечный
тракт: состояние слизистой оболочки
полости pтa,
poтоглотки,
языка (окраска, влажность, налёты,
фолликулы, трещины, состояние сосочков);
состояние зубов (молочные, постоянные,
количество, сроки и последовательность
прорезывания, наличие кариеса); форма
и величина живота, наличие расширения
вен передней брюшной стенки, видимой
перистальтики, расхождения прямых
мышц живота, состояние пупка; определение
асцита, размеров печени; пальпация
живота; состояние ануса (трещины,
зияние), выпадение прямой кишки; стул
и его характер (цвет, запах, консистенция,
патологические примеси). -
Мочевыделительная
система: осмотр области поясницы,
пальпация почек и мочевого пузыря;
частота мочеиспусканий, болезненность,
недержание мочи; диурез, соотношение
дневного и ночного диуреза; данные
осмотра наружных половых органов. -
Эндокринная
система: нарушение роста (гигантизм,
карликовость) и массы тела (ожирение,
истощение), распределение подкожного
жирового слоя, состояние щитовидной
железы (величина долек, перешейка,
наличие узлов), половые органы.
-
Провести
антропометрию и оценить физическое
развитие детей раннего возраста.
-
Определить
возрастную группу ребёнка. -
Провести измерение
и взвешивание по общепринятой методике.
5. Подготовить больного к проведению зондирования, ультразвукового сканирования, холецистографии, фгс, иригоскопии, колонофиброскопии.
А.
Фракционное зондирование желудка.
Определяется секреторная и кислотообразующая
функции желудка. В настоящее время метод
считается устаревшим, не позволяющим
получать достоверные сведения о функциях
желудка.
1).
Противопоказания
для зондирования:
язвенная болезнь желудка в фазе
обострения, сужение пищевода, состояние
после желудочного кровотечения,
выраженная сердечно-сосудистая
недостаточность, тяжёлое общее состояние
больного.
2).
Исследование начинается утром натощак.
Конец зонда помещают в глубине глотки
на корень языка и предлагают пациенту
сделать несколько неторопливых
глотательных движений, вследствие чего
зонд продвигается по пищеводу. Необходимым
условием полного извлечения желудочного
содержимого является установка конца
зонда в середине антрального отдела
желудка.
3).
После введения зонда аспирируют
содержимое желудка натощак в течение
5 мин (длительность латентного периода
возбуждения желудочных желёз) –
натощаковая (0) порция.
4).
Затем в течение часа собирают секрет
желудка (1,2,3,4 порции через 15 минут) –
базальный секрет, отражающий влияние
блуждающего нерва на продукцию желудочного
сока.
5).
Вслед за этим стимулируют кислотную
продукцию желудка. Для субмаксимальной
стимуляции
желудочной секреции используется
гистамина дигидрохлорид подкожно, 0,008
мг/кг или гистамина фосфат, 0,01 мг/кг.
Можно использовать внутривенное
введение эуфиллина 10 мл 2,4 % или подкожно
2 мл 24 % раствора.
Для максимальной
стимуляции
желудочной секреции подкожно вводится
гастрин, 2 мкг/кг, или его синтетический
аналог пентагастрин, 6 мкг/кг, или
гистамина дигидрохлорид, 0,025 мг/кг. При
введении энтерального пробного завтрака
(мясной бульон) – через 15 минут извлечь
остаток пробного завтрака и весь
выделенный секрет.
6).
Далее собирают желудочный сок в течение
часа (5,6,7,8 порции через 15 минут).
BAO
=
(V1*C1
V2*C2
V3*C3
V4*C4)/1000
SAO
= (V5*C5
V6*C6
V7*C7
V8*C8)/1000,
где
V
–
объём
данной порции содержимого в мл;
С
– общая
кислотность данной порции в титрационных
единицах.
Таблица
64
Нормальные
показатели желудочной секреции у детей
старше 5 лет
(Е.А.
Корниенко, Н.П. Шабалов, 2000 г.)
| Показатели | Базальная | Стимулированная мясным | Стимулированная пентагастрином |
| Объём, | 15-60 | 27-64 | 55-165 |
| Свободная | 10-30 | 30-60 | 30-65 |
| Общая | 20-40 | 40-60 | 45-135 |
| Дебит-час | 0,75-2,56 | 1,47-2,8 | 4,5-11,5 |
Б.
рН- метрия.Для проведения
рН-метрии используется рН-метр с зондом
Линнара, состоящий из двух электродов
– измерительного и вспомогательного
электрода сравнения. Измеряют рН в
различных отделах пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки.
-
Перед проведением
исследования выполняется калибровка
системы стандартными буферными
растворами. -
Больному
натощак в пищевод до нижнего пищеводного
сфинктера вводится зонд, длина введения
зонда ориентировочно определяется
расстоянием от мочки уха пациента до
мечевидного отростка или от верхней
губы до пупка. -
По
мере дальнейшего введения зонда через
каждый сантиметр проводят замеры
показателей рН. Всего производится 20
замеров рН в течение 3 мин. Значения рН
при введении зонда определяют уровень
натощакового кислотообразования. -
Зонд
фиксируется и оставляется в желудке
на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается,
при этом также замеряется рН через
каждый сантиметр. Значения рН (табл.
65) при извлечении зонда позволяют
оценить уровень базального
кислотообразования. -
Анализ
результатов проводится по минимальным
значениям рН. -
Для стимуляции
желудочного кислотообразования
используют те же медикаментозные
средства, что и для желудочного
зондирования.
Таблица
65
Функциональные
интервалы рН в теле желудка.
| Функциональный интервал | рН | Заключение |
| 1-й | 5,0-7,0 | Анацидность |
| 2-й | 3,0-4,9 | Гипоацидность |
| 3-й | 1,8-2,9 | Нормацидность |
| 4-й | 1,5-1,7 | Гиперацидность |
| 5-й | 0,9-1,4 | Гиперацидность |
-
Оценить результаты
клинического и биохимического
исследования крови (белок и белковые
фракции, билирубин и его фракции,
активность трансаминаз, амилаза,
щелочная фосфатаза), диастазы мочи,
пейзаж кишечной микрофлоры, копрограммы.
7. Дифференциальный диагноз.
8.
План обследования
(с учетом имеющихся лабораторных и
инструментальных исследований).
9.
План лечения
с учётом уже проведенных мероприятий
и в соответствии с формулярной системой
РФ, обоснование каждого назначения:
режим, диета, медикаментозная терапия
(с обоснованием фармакодинамического
действия препарата, дозы, метода введения,
продолжительности применения у данного
больного).
10.
Дневник курации
заполняется ежедневно, отмечаются
изменения в состоянии пациента, основные
клинические проявления заболевания,
на полях отмечаются изменения в
терапевтическом плане.
11.
Окончательный диагноз
и его обоснование. Основное, сопутствующее
заболевание, осложнения и их обоснование.
12.
Этиология и патогенез основного
заболевания (краткое изложение
современного состояния вопроса).
13.
Представление этиологии и патогенеза
заболевания у данного ребенка.
14. Особенности
клиники и течения заболевания у больного.
15.
Анализ причин заболевания ребёнка.
Безусловные рефлексы новорождённого и грудного ребёнка
Основные
безусловные рефлексы новорождённого
и грудного ребёнка делятся на две группы:
сегментарные двигательные автоматизмы,
обеспечивающиеся сегментами мозгового
ствола (оральные автоматизмы) и спинного
мозга (спинальные автоматизмы), и
надсегментарные позотонические
автоматизмы (центры продолговатого и
среднего мозга).
Спинальные
двигательные автоматизмы
Защитный
рефлекс новорождённого
Если
новорождённого положить на живот, то
происходит рефлекторный поворот головы
в сторону. Этот рефлекс выражен с первых
часов жизни. У детей с поражением
центральной нервной системы защитный
рефлекс может отсутствовать, и, если не
повернуть пассивно голову ребёнка в
сторону, он может задохнуться. Рефлекс
опоры и автоматическая походка
новорождённых
У
новорождённого нет готовности к стоянию,
но он способен к опорной реакции. Если
держать ребёнка вертикально на весу,
то он сгибает ноги во всех суставах.
Поставленный на опору ребёнок выпрямляет
туловище и стоит на полусогнутых ногах
на полной стопе. Положительная опорная
реакция нижних конечностей является
подготовкой к шаговым движениям. Если
новорождённого слегка наклонить вперед,
то он делает шаговые движения
(автоматическая походка новорождённых).
Реакция
опоры и автоматическая походкафизиологичны
до 1 — 1,5 месяцев, затем они угнетаются
и развивается физиологическая
астазия-абазия. Только к концу 1 года
жизни появляется способность самостоятельно
стоять и ходить, которая рассматривается
как условный рефлекс и для своего
осуществления требует нормальной
функции коры больших полушарий.
Рефлекс
ползания (Бауэра) и спонтанное ползание
Новорождённого
укладывают на живот (голова по средней
линии). В таком положении он совершает
ползающие движения — спонтанное
ползанье. Если к подошвам приставить
ладонь, то ребёнок рефлекторно
отталкивается от неё ногами и ползание
усиливается. В положении на боку и на
спине эти движения не возникают.
Координации движений рук и ног при этом
не наблюдается. Ползающие движения у
новорождённых становятся выраженными
на 3 — 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен
до 4 месяцев жизни, затем он угасает.
Самостоятельное ползание является
предшественником будущих локомоторных
актов. Рефлекс угнетен или отсутствует
у детей, родившихся в асфиксии, а также
при внутричерепных кровоизлияниях,
травмах спинного мозга.
Хватательный
рефлекс
Появляется
у новорождённого при надавливании на
его ладони. Иногда новорождённый так
сильно обхватывает пальцы, что его можно
приподнять вверх (рефлекс
Робинзона).
Этот рефлекс является филогенетически
древним. При парезах рук рефлекс ослаблен
или отсутствует, у заторможенных детей
— реакция ослаблена, у возбудимых —
усилена.
Такой
же хватательный рефлекс можно вызвать
и с нижних конечностей. Надавливание
большим пальцем на подушечку стопы
вызывает подошвенное сгибание пальцев.
Если же пальцем нанести штриховое
раздражение на подошву стопы, то
происходит тыльное сгибание стопы и
веерообразное расхождение пальцев
(физиологический
рефлекс Бабинского).
Рефлекс
Галанта
При
раздражении кожи спины паравертебрально
вдоль позвоночника новорождённый
изгибает спину, образуется дуга, открытая
в сторону раздражителя. Нога на
соответствующей стороне часто разгибается
в тазобедренном и коленном суставах.
Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 —
6-го дня жизни. У детей с поражением
нервной системы он может быть ослаблен
или вовсе отсутствовать в течение 1-го
месяца жизни.
Рефлекс
Переса
Если
провести пальцами, слегка надавливая,
по остистым отросткам позвоночника от
копчика к шее, ребёнок кричит, приподнимает
голову, разгибает туловище, сгибает
верхние и нижние конечности. Этот рефлекс
вызывает у новорождённого отрицательную
эмоциональную реакцию. Рефлекс
физиологичен до 3 — 4-го месяца жизни.
Угнетение рефлекса в период новорождённости
и задержка его обратного развития
наблюдается у детей с поражением
центральной нервной системы.
Рефлекс
Моро
Вызывается
различными: ударом по поверхности, на
которой лежит ребёнок, на расстоянии
15 см от его головки, приподниманием
разогнутых ног и таза над постелью,
внезапным пассивным разгибанием нижних
конечностей. Новорождённый отводит
руки в стороны и открывает кулачки — 1
фаза рефлекса Моро. Через несколько
секунд руки возвращаются в исходное
положение — II фаза рефлекса Моро.
При
резко выраженной гипертонии имеется
неполный рефлекс Моро: новорождённый
только слегка отводит руки. В каждом
случае следует определить порог рефлекса
Моро — низкий или высокий. У грудных
детей с поражением центральной нервной
системы рефлекс Моро задерживается
надолго, имеет низкий порог, часто
возникает спонтанно при беспокойстве,
различных манипуляциях.
Оральные
сегментарные автоматизмы
Сосательный
рефлекс
При
введении указательного пальца в рот на
3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные
движения. Рефлекс отсутствует при парезе
лицевых нервов, глубокой умственной
отсталости, в тяжелых соматических
состояниях. Сосательный рефлекс у детей
человека угасает обычно между тремя и
четырьмя годами жизни, что объясняет,
почему во многих культурах грудное
вскармливание длится до возраста
трёх-четырёх лет.
Поисковый
рефлекс
(рефлекс
Куссмауля)
При
поглаживании в области угла рта происходит
опускание губы, отклонение языка и
поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину верхней губы
вызывает открытие рта и разгибание
головы. При надавливании на середину
нижней губы опускается нижняя челюсть
и сгибается голова. Этот рефлекс особенно
хорошо выражен за 30 мин до кормления.
Хоботковый
рефлекс.
При легком постукивании пальцем по
губам ребенка происходит сокращение
круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание
губ хоботком.Этот
рефлекс сохраняется до 2—3 мес.
Ладонно-ротовой
рефлекс Бабкина.
Рефлекс вызывается надавливанием
пальцем на ладонь ребенка в области
возвышения большого пальца. Ответная
реакция проявляется открыванием рта и
сгибанием головы. Рефлекс проверяется
на правой и левой ладонях.
Исчезает
к 3-4 месяцам, если рефлекс сохраняется
у ребенка старше 5-ти месяцев, то это
требует выяснения причины.