Клинические рекомендации: Целиакия у детей

Как появляется аллергия

Непереносимость глютена может быть пожизненной и временной. В первом случае организм не может переработать растительный белок из злаков из-за отсутствия нужного пищеварительного фермента в ЖКТ. Страдают и отравляются прежде всего желудок, кишечник, затем все остальные органы и системы.

Если оставить аллергию без внимания, младенец погибнет. Это врожденное заболевание называется целиакия, вылечить его, к сожалению, пока невозможно. Родителям нужно научить детей с ним жить, то есть выстроить безопасное меню, наложить запрет на многие продукты, заменить их на безглютеновые. В этом случае ребенок не будет отличаться от ровесников, сможет вести обычный образ жизни.

Временная аллергия на глютен у грудничка проходит в младшем школьном возрасте или раньше. Негативная реакция в первые месяцы после рождения чаще возникает у детей, вскармливаемых смесями. У малышей на ГВ аллергия проявляется после введения прикорма.

На глютен реагирует кишечник. Он не может его переварить из-за дефицита ферментов. Возникает интоксикация маленького организма. Иммунная система воспринимает растительный белок как опасность, начинается борьба с чужаком. После взросления ребенка и совершенствования работы ЖКТ ситуация стабилизируется, дети получают в пищу глютеновые продукты и реагируют спокойно.

Причины непереносимости

Целиакия у детей — это наследственная патология, при которой поражается слизистая оболочка кишечника и нарушается ее функция, по причине непереносимости глютена (клейковины). Он содержится в большом количестве в злаках.

При появлении симптомов заболевания ребенку назначают специальную диету, при соблюдении, которой его состояние нормализуется в течение года, в противном случае патология может стать причиной инвалидности и фатального исхода.

• Основной причиной появления синдрома непереносимости глютена считаются генетические нарушения, которые приводят к повреждению слизистой кишечника при употреблении продуктов, содержащих клейковину.
• Факторами-провокаторами глютеновой энтеропатии считаются следующие заболевания:

Дать толчок к началу заболевания может стресс или операция, к примеру, удаление аппендицита. Но точных причин целиакии неизвестно.

Часто начало целиакии совпадает с введением в рацион младенца прикормов, которые содержат мучные изделия. Поэтому первые признаки глютеновой болезни родители могут увидеть по достижению ребенком возраста 6—12 месяцев. Симптомы целиакии у ребенка до 2 лет могут быть следующими:

• учащенный, пенистый, жирный стул с сильным запахом;
• кал светлый или с сероватым оттенком;
• потеря веса;
• отставание в росте от сверстников;
• постоянная плаксивость;
• вялость или чрезмерная возбужденность;
• бледность кожных покровов;
• отсутствие аппетита;
• увеличение объема живота;
• тошнота, которая заканчивается рвотой;
• лактазная недостаточность, которая проявляется урчанием в животе, его вздутием после употребления молока.

В кале обычно не выявляются патогенные кишечные бактерии, стул не удается нормализовать антибиотикотерапией и приемом ферментных медикаментов.

У детей с целиакией наблюдается задержка психомоторного развития, они позже своих сверстников начинают держать голову, ползать, ходить. Они меньше проявляют интерес к новым игрушкам и людям.

Признаки целиакии у детей старше 2 лет и подростков могут быть следующими:

• жидкий стул чередующийся с запорами;
• бледность;
• быстрая утомляемость;
• перепады настроения;
• замкнутость;
• низкорослость (девушки не вырастают больше 155 см, юноши — 165 см);
• задержка полового развития;
• недоразвитость молочных желез;
• отеки ног;
• характерная сыпь на коже аллергического генеза;
• яркие слизистые оболочки;
• частые инфекции.

Месячные у девочек начинаются в 15 лет и позже.

У половины детей с целиакией развивается остеопороз — снижение плотности кости. Это приводит к спонтанным переломам. После исключения злаковых плотность костной ткани восстановится.

Из-за целиакии нарушается всасывание углеводов, липидов, железа, кальция, витаминов, развивается гиповитаминоз, что проявляется следующими симптомами:

• сухость кожных покровов;
• дистрофия зубов;
• потеря волос;
• проблемы с ногтевыми пластинами;
• стоматит;
• снижение уровня гемоглобина.

В постановке диагноза доктору помогают осмотр ребенка, сбор анамнеза, инструментальные методы исследования. Врач оценивает рост и вес пациента, пальпирует живот. В постановке диагноза помогают следующие лабораторные анализы и инструментальные методы:

• клинический анализ крови;
• бактериологическое исследование кала, изучение его под микроскопом, определение в каловых массах количества мыла и жирных кислот;
• биохимия крови, которая покажет пониженное содержание белков, кальция, фосфора, холестерина, липидов, негеминового железа;
• генетические тесты;
• биопсия кишечника, во время процедуры врач проводит забор маленького участка слизистой с целью ее дальнейшего исследования;
• ФГДС позволяет врачу осмотреть и оценить состояние органов пищеварительного тракта;
• УЗИ брюшной полости помогает увидеть повреждение кишечника и определить причину проблем с пищеварением;
• рентген, который позволяет обнаружить остеопороз и дискинезию кишечника, увидеть горизонтальные уровни в петлях кишечника.
• денситометрия помогает измерить плотность костной ткани.

При подозрении целиакии ребенка направляют на консультацию к аллергологу-иммунологу. Врач может назначить на некоторое время безглютеновую диету, и затем анализы повторить. Если результаты повторного обследования будут лучше, то доктор выставляет диагноз «целиакия».

Лечение

Лечение целиакии у детей направлено на восстановление функции кишечника, нормализацию веса и устранение недостатка необходимых веществ: витаминов, кальция, железа.

Основным в терапии патологии является соблюдение аглютеновой диеты, то есть устранение фактора-провокатора заболевания. У большинства детей диетотерапия приводит к ослаблению признаков целиакии и нормализации функции кишечника.

Обычно, чтобы орган окончательно восстановился должно пройти минимум 3 месяца после отказа от продуктов с глютеном.

В течение всего этого времени нужно корректировать содержание важных для организма веществ, для чего доктор может прописать следующие медикаменты в уколах:

• железосодержащие средства;
• витамины;
• кальцийсодержащие средства;
• солевые растворы для внутривенного введения.

Если требуется ребенку при целиакии назначают парентеральное питание.

Когда диета не приносит результата прописывают глюкокортикоиды (преднизолон) для купирование воспаления. Лечение ими может длиться 1,5—2 месяца.

Для улучшения пищеварения при целиакии детям назначают ферментные препараты: Креон, Микразим. Для нормализации микрофлоры кишечника ребенку дают пробиотики и пребиотики: Хилак форте, Аципол, Бифидумбактерин.

Из рациона ребенка с целиакией нужно исключить продукты, содержащие глютен, такие как:

• макароны;
• манка;
• пшеница, овес, ячмень, рожь.

Небольшое количество глютена может содержаться в следующих продуктах:

• консервы из рыбы и мяса;
• колбасные изделия;
• какао-порошок;
• соевые продукты;
• мороженое;
• шоколад;
• соусы, кетчуп, майонез;
• продукты, содержащие солод.

1. Больному ребенку стоит отказаться от бульонных кубиков, супов быстрого приготовления, растворимого кофе и кваса.
2. Обычно детям с целиакией нельзя цельное молоко, так у многих из них непереносимость лактозы.
3. Разрешены следующие продукты:

• мед;
• кукурузная, рисовая, гречневая, пшенная крупа;
• сваренные вкрутую яйца, паровой омлет;
• вареное, тушеное или запеченное мясо;
• сливочное и растительное масло;
• ягоды, фрукты и овощи;
• бобовые культуры;
• рыба.

В магазинах бывают продукты без глютена, на них имеется маркировка — перечеркнутый колос.

Причины

Целиакия как отдельная болезнь была выделена относительно недавно. Связи с этим нет точных сведений о происхождении заболевания. Специалисты рассматривают три основные версии:

• Влияние наследственного фактора. Генные мутации привели к повышению чувствительности кишечной слизистой оболочки к глютену. Такое поражение генов является наследственным. Близкие родственники могут иметь идентичные проблемы с кишечными процессами переваривания и всасывания.
• Аутоиммунные нарушения. Во время расщепления белка эпителий тонкой кишки раздражается, и повреждённые клетки становятся мишенью агрессивных лейкоцитов, которые стараются уничтожить повреждённый участок слизистой.
• Вирусное воздействие. Данная теория основывается на том, что у больных целиакией в крови обнаруживаются антитела к некоторым вирусным заболеваниям.

Синдром целиакии у детей может вызываться различными причинами, приводящими к неполноценности моторной, ферментативной и всасывательной деятельности желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Выявление заболевания происходит не сразу, поскольку в первые месяцы жизни малыш питается исключительно грудным молоком или адаптированными молочными смесями. Целиакия может проявить себя при введении в детский рацион каш и хлеба — примерно в 7-8 месяцев. Хотя большинство случаев диагностируется в возрасте 1-2 лет.

К классическим проявлениям болезни относят следующие симптомы:

• недобор и потеря веса;
• постепенное изменение стула — он становится кашицообразным и пенистым, его количество увеличивается, а запах становится очень неприятным;
• резкое вздутие живота, боли в области живота и их отступление с выходом каловых масс;
• развитие рахита, размягчение костей происходит из-за плохого усвоения кальция;
• отёчность является симптомом нарушений белкового обмена, который характерен для длительной целиакии;
• пищевая аллергия, чаще всего на коровье молоко, сопутствует детской целиакии.

Нетипичные признаки болезни (так называемой атипичной целиакии у детей) являются патологическими отклонениями в состоянии ребёнка:

• регулярно повторяющийся ротовой стоматит,
• железодефицитная анемия,
• суставные боли и воспаления,
• дерматит и другие кожные заболевания,
• повышенная кровоточивость,
• выпадение волос,
• быстрая утомляемость,
• увеличение суточного объёма мочи,
• постоянное чувство жажды,
• перепады в настроении,
• приступы необоснованной агрессии.

В настоящий момент нет полностью достоверного метода диагностирования целиакии у ребёнка. Для постановки диагноза необходимо проанализировать результаты комплекса исследований, который состоит из:

• общего и химического анализа крови ребёнка,
• анализа кала,
• рентгена кишечника,
• колоноскопии,
• УЗИ органов брюшной полости,
• биопсии кишечного эпителия.

Осложнения

Целиакия является доброкачественным заболеванием. То есть оно не несёт патологических угроз, но только при соблюдении специальной диеты. Диетическое питание предписано на всю жизнь. В противном случае целиакия может вызвать множество осложнений.

При данном заболевании повреждаются стенки кишечника. Повреждённые участки могут стать хорошим очагом развития инфекций, новообразований. Эти повреждения часто влекут и аутоиммунные нарушения, последствия которых чреваты для здоровья и даже жизни ребёнка.

Трудности в функционировании кишечника приводят к нарушению обмена веществ, что может спровоцировать любую патологию и аномалию любого внутреннего органа, ткани или системы пациента.

Лечение

Необходимо соблюдать врачебные рекомендации, которые в первую очередь будут включать советы по диетическому питанию и укреплению детского иммунитета:

• В случае тяжёлых нарушений и сильных клинических проявлений ребёнка до года стоит кормить адаптированными смесями и отказаться от введения прикорма.
• При переходе на обычную пищу из рациона следует исключить коровье молоко и продукты питания из пшеницы, ячменя, овса и ржи. Эти злаки и сам глютен могут содержаться в хлебобулочных и макаронных изделиях, кашах, колбасных изделиях и полуфабрикатах, покупных соусах, мороженном и зарубежных йогуртах. Следите за тем, чтобы малыш даже эпизодически не ел запрещённые продукты.
• Необходимо регулярно давать ребёнку витамины. Курс должен назначаться врачом, задача родителей — проходить его в полном объёме в период сезонных обострений вирусных заболеваний.

Список опасных продуктов

aDPG, anti-DPG – антитела к деамидированным пептидам глиадина

AGA (АГА) – антитела к глиадину

Anti-tTG, анти-ТТГ – антитела к тканевой трансглутаминазе

EMA – антитела к эндомизию

ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания.

HLA – (Human Leucocyte Antigens)— группа антигеновгистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости (MHC) у людей.

IgA – иммуноглобулины класса А

IgG – иммуноглобулины класса G

POC-test (Point of Care Test) – «быстрый тест» – тест- полоска для определения антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови

БГД – безглютеновая диета

МЭЛ, IEL’s – межэпителиальные (интраэпителиальные) лимфоциты

СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки

1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых*. Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2-3 марта 2016г.). Consilium medicum. Педиатрия. 2016;01:6-19
2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabj IR, Mearin ML, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54: 136–160
3. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:656-676.
4. Lundin K.E.A, Ludvig M. Sollid LM. Advances in Coeliac Disease. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(2):154-162
5. Lammi A, Pekka Arikoski P, Satu Simell S, et al. Antibodies to Deamidated Gliadin Peptide in Diagnosis of Celiac Disease in Children. JPGN  2015; 60(5): 626-31
6. Lewis N. Scott B. Meta-analysis: deamidated gliadin peptide antibody and tissue transglutaminase antibody compared as screening tests for coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan;31(1):73-81
7. Marsh MN. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: Michael N Marsh, editor. Coeliac Disease. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992:136-191
8. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol  1999. 11 (10): 1185–94
9. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Андрюхина Е.Н., Дмитриева Ю.А. Дзебисова Ф.С.  Целиакия у детей: решенные и нерешенные вопросы этиопатогенеза. Вопросы современной педиатрии. 2011.Т.10.  №4. с.30-35
10. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Андрюхина Е.Н., Дмитриева Ю.А. Целиакия у детей: современные подходы к лечению. Медицинский совет. 2011. № 9-10. С. 39-44
11. Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO. Draft revised standard for foods for special dietary use for persons intolerant to gluten, FAO/WHO, Geneva 30 June-4 July 2008
12. Johnson A.N., Skaff A.N., Senesac L. Medication and Supplement Use in Celiac Disease. US Pharmacist. 2014;39(12):44-48
13. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med 2014; 371:1304-131 5

Продукты	Пшеница	Рожь	Ячмень	Овес
Крупы, каши	Манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», кускус, спельта, тритикале, дурум, булгур, полба, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав пшеницу («5 злаков», «7 злаков» и др.)	Ржаная, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав рожь («5 злаков», «7 злаков» и др.)	Ячневая, перловая, ячменная, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав ячмень («5 злаков», «7 злаков» и др.)	Овсяная, «Геркулес», толокно, а также крупы из нескольких злаков, включающие в свой состав овес («5 злаков», «7 злаков» и др.)
Мука и отруби	Пшеничная мука и отруби, мучные смеси с пшеничной мукой в составе	Ржаная мука и отруби, мучные смеси с ржаной мукой в составе	Ячменная мука и отруби, мучные смеси с ячменной мукой в составе	Овсяная мука, мучные смеси с овсяной мукой в составе
Детские каши	Детские инстантные (быстрорастворимые) каши с пшеничными, манными хлопьями, «смешанные злаки», «4 злака»,«7 злаков» и т.п.	«4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки»	Ячневая, ячменная каша, «4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки»	Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями,  «4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки»
Готовое баночное питание	Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами и др. с добавками пшеничной муки или манной крупы (см. состав на упаковке)			Детские мясные, мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы с овсяной мукой
Хлеб и хлебобулочные изделия; кондитерские изделия	Хлеб, сушки, сухари, печенье, вафли, сдоба, пироги, торты, блины, выпечка и др. из пшеничной муки.	Хлеб, лепешки, хлебцы, сухари и др. из ржаной муки	Ячменные лепешки, кукурузные палочки, кукурузные хлопья и др. изделия, содержащие ячменный солод и ячменную патоку	Хлеб, печенье, лепешки, галеты, хлебцы, блины и др. из овсяной муки
Макаронные изделия	Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, а также любые макаронные изделия, содержащие другие виды пшеницы (например, спельту, полбу, тритикале, дурум)
Мясные, рыбные и молочные полуфабрикаты	Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др., изделия из рубленого мяса и рыбы, крабовые палочки, пельмени, вареники, сырники, творожные пасты и сырки,  подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки
Напитки	Пиво	Хлебный квас, пиво	Кофейные напитки, растворимый кофе, концентрат чая, порошковые витаминные напитки, кисель ячменный	Овсяный кисель
Молочные продукты промышленного производства	Молочные продукты с добавлением отрубей и хлопьев из пшеницы, ячменя, овса, ржи Сырники, сырки глазированные, мягкие сыры, некоторые сыры твердых сортов,  в которых по традиционным рецептам используется пшеница Заменители молочных продуктов (творожный продукт, сметанный продукт, спред, сырный продукт)

«Скрытый» глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя):

• вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
• многие мясные, рыбные консервы;
• многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;
• некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры
• маргарины с глютен содержащими стабилизаторами;
• некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;
• соевые соусы;
• многокомпонентные сухие приправы и пряности;
• концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;
• картофельные и кукурузные чипсы;
• замороженный картофель – «фри»;
• некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые);
• кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
• имитации морепродуктов – «крабовые палочки», «крабовое мясо»;
• карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства;
• модифицированный крахмал, некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b, карамельные красители Е-150а – Е-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965), эмульгаторы, стабилизаторы
• квас, пиво.
• Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов.

Детям с целиакией всю жизнь, а малышам с аллергией временно категорически нельзя есть следующие продукты с содержанием злаковой клейковины.

Она присутствует в составе многих продуктов как загуститель. На это родителям нужно обратить особое внимание. Читайте состав конфет, соусов, йогуртов, смесей, даже таблеток. В медикаментах глютен используется для создания оболочек.

Из меню детей с непереносимостью злаковой клейковины стоит убрать:

• блюда на основе ржи, пшеницы, ячменя – супы, каши;
• все продукты из пшеничной муки и с ее добавлением;
• манная каша;
• цельное молоко;
• мясные субпродукты – колбасы, сосиски;
• кетчупы, майонезы, соусы;
• жирная, соленая, копченая пища;
• напитки с газами и дрожжами (квас, сладкая газировка);
• консервы.

Теперь поход в магазин для родителей будет более длительным. Изучайте состав товаров. Если глютен не указан или продукт имеет печать «Без глютена», покупайте его смело. Для больных целиакией торговые центры создают специальные отделы, где продают только безглютеновые товары. Это помогает мамам наладить полноценное и безопасное питание детей.

Как правильно диагностировать

Выявить аллергию на глютен у ребенка можно несколькими методами:

1. Аллерготесты. Определять аллерген таким методом эффективно у детей после 3 лет, в зимний период, когда остальные потенциальные раздражители (пыльца, пыль) в покое.
2. Анализ крови на антитела. У здорового ребенка аутоиммунные тела в крови не присутствуют или есть в незначительном количестве. У больного – обнаруживаются антитела к глиадину (продукт распада глютена). Это первый признак целиакии.
3. Анализ крови на эозинофилы, иммуноглобулин E и G. Повышенные значения сообщают об аллергии. Узнавать и диагностировать целиакию по ним не получится.
4. Ведение пищевого дневника. Актуально для детей грудничкового возраста в период введения прикорма. Желательно вести всем родителям, записывая, какие новые продукты получил малыш, появилась ли на них реакция. Определение источника опасности занимает много времени, но для детей до 2–3 лет – это самый удобный вариант диагностики аллергии.

Обращаться за помощью к врачу нужно после обнаружения первых подозрительных симптомов. Важно быстро исключить опасные продукты из детского рациона. Врач расскажет, чем кормить ребенка при аллергии на глютен, что давать можно, что категорически нельзя. Только строгое соблюдение рекомендаций аллерголога-иммунолога сможет восстановить здоровье малыша.

Термины и определения

Строгая пожизненная безглютеновая диета – полное пожизненное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции.

Существует и другое определение (ESPGHAN 2012).

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител (антител к тканевой трансглутаминазе TG2, антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

Эти определения не противоречат друг другу, однако в последнем подчеркивается системный (полиорганный) характер аутоиммунного процесса при целиакии и необходимость комплексного подхода к ее диагностике.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры;
2. Врачи гастроэнтерологи;
3. Врачи общей практики (семейные врачи);
4. Диетологи;
5. Врачи- аллергологи-иммунологи;
6. Врачи-детские гематологи;
7. Студенты медицинских ВУЗов;
8. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 8 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Излечить целиакию и аллергическую реакцию на глютен с помощью бабушкиных рецептов нельзя. Народная медицина помогает облегчить состояние кожи через ванны и примочки, кишечника, если настои принимаются внутрь. Для грудничков и дошкольников подойдут следующие натуральные лекарства:

• Настой ромашки для ванн и приема внутрь. Купите, а лучше соберите цветы ромашки полевой, залейте 1 ст. л. стаканом кипятка. Давайте ребеночку пить по 1 ложечке перед едой или добавьте настой в ванночку. Ромашка успокоит воспаления, снимет зуд, улучшит сон малыша.
• Настой череды. Детям пить его запрещено, отвар или настой добавляется в ванну при купании. Настаивайте траву так: 10 г череды залейте стаканом кипятка, процедите через 20 минут. Настой готов.
• Сок алоэ. Разрезанный листок растения прикладывают к воспаленным местам на теле, руках, ногах. Держат не менее 5–10 минут. Аллергическая сыпь быстро пройдет, если проводить процедуру каждый день по два раза.

Приложение В. Информация для пациентов

Целиакия – это генетически обусловленное заболевание. Для людей с целиакией характерна непереносимость глютена – белка, содержащегося в ряде злаковых культур (пшеница, рожь и т.д.). Под действием глютена у больных поражается слизистая оболочка кишечника и появляются разнообразные симптомы нарушения деятельности органов пищеварения – частый жидкий стул, вздутие живота, а также признаки нарушения всасывания питательных веществ – потеря массы тела, замедление роста, авитаминозы, недостаток микроэлементов.

Целиакия встречается у  лиц как мужского, так и женского пола.

Прогноз целиакии зависит от своевременности постановки диагноза и начала терапии.

Строгая пожизненная безглютеновая диета является единственным эффективным методом лечения целиакии.

Назначение безглютеновой диеты как можно раньше определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с целиакией, предотвращая развитие осложнений.

Что можно кушать

Первая реакция родителей на диагноз аллергия на глютен или целиакия – это паника. Кажется, что ребенку после грудного вскармливания нечем будет питаться. Это заблуждение. Список разрешенных продуктов довольно широкий:

• Гречка, кукуруза, рис. Из этих злаков готовят каши, варят мясные супчики, гарниры на второе.
• Рисовая, кукурузная, гречневая мука. Из нее готовят блины, оладьи, торты со сметанным кремом.
• Безглютеновые хлебцы, конфеты. Производятся из распаренных зерен гречки, риса, кукурузы.
• Соевое молоко.
• Мясо. От свинины лучше отказаться, делая упор на говядину, индейку, кролика.
• Фасоль, горох.
• Рыба.
• Растительные масла.
• Овощи и фрукты в неограниченном количестве.

1.2 Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен».

Из рекомбинантного ?2-глиадина выделен 33-мерный пептид LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPH, идентифицированный как инициатор иммуновоспалительного ответа. Благодаря высокому содержанию пролина, данный полипептид устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ; его гомологи присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках.

Доказана ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (MCH II) HLA-DQ2.5 (DQA1*05, DQB1*02) и HLA-DQ8 (DQA1*03, DQB1*0302), расположенными на 6р21 хромосоме. Гаплотип HLA-DQ2.5 выявляется у 90-95% пациентов, HLA-DQ8 – у остальных 5-10%. Отсутствие в генотипе типичных для целиакии аллелей делает развитие заболевание невозможным.

Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8 молекулами для презентации их глютен-специфическим CD4 Т лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (ТТГ), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту.

Рис. 1 – Презентация пептидов глиадина Т лимфоцитам в составе молекул HLA

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFN?, TNF?, TNF?, IL10, IL1?, TGF?), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину,  тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Рис. 2 – Патогенез целиакии.

Образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что обуславливает многообразие (системность) клинических проявлений целиакии.

Целиакию можно считать мультифакториальным заболеванием, где наряду с генетической предрасположенностью и токсическим действием глютена, определенное значение имеют средовые факторы, роль которых в развитии заболевания требует дальнейшего изучения.

Проходит ли с возрастом

По мере взросления аллергия на глютен проходит в 95% случаев. В группе риска по сохранению непереносимости находятся дети с патологиями иммунитета, ЖКТ. Если следить за диетой ребенка, вводить прикорм после 8 месяцев, наблюдая за реакций детского организма, аллергия на злаковую клейковину пройдет к 3–7 годам, ребенок сможет питаться по общей схеме.

Иммунная патология – целиакия – сохраняется на всю жизнь, передается по наследству, но не мешает взрослому человеку вести обычный образ жизни, если соблюдается безглютеновая диета.

1.3 Эпидемиология

Скрининговые сплошные эпидемиологические исследования, проведенные за последние 25 лет с использованием высокочувствительных серологических методов, свидетельствуют о том, что частота встречаемости целиакии в странах Европы и Северной Америки достигает 1% (1:100), при этом соотношение между диагностированными и не-диагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13.

В клинической картине в настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы заболевания, что существенно затрудняет процесс постановки диагноза. Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточная лимфома тонкой кишки).

Классификация

Целиакией называется заболевание, которое сопровождается явной непереносимостью глютеносодержащих продуктов. Отрицательная реакция возникает вследствие воздействия этого вещества на кишечник ребенка. У таких деток глютен, который попадает в кишечник, не может целиком растворяться. Ведет к образованию токсических веществ, которые негативно влияют на стенки слизистой кишечника. Так у ребенка может начаться обильная рвота, появится пенный стул, начнется вздутие живота.

Основываясь на том, как протекает заболевание, различают несколько форм целиакии:

• типичная — характерны изменения в функционировании органов пищеварительной системы, свойственна непереносимость всех молочных продуктов;
• атипичная — отсутствует специфическая симптоматика, заболевание можно выявить при диагностических исследованиях;
• скрытая – не имеет никаких проявлений;
• латентная — находится в спящем состоянии.

Причины

На сегодняшний день окончательно не известно, что именно провоцирует развитие целиакии у малышей. Исследователи придерживаются нескольких направлений в определении первопричины.

1. Иммунологического характера. Считается, что у детей с целиакией в организме имеются антитела к глютену. При проникновении этого вещества в кишечник, лимфоциты начинают атаковать чужеродные объекты, из-за чего повреждается его стенки и слизистую оболочку.
2. Ферментативная теория. Основана на том, что в организме таких малышей отсутствует особый фермент тонкого кишечника, который способен расщепить глютен.
3. Вирусная. Считается, что у больных целиакией, в крови обнаруживаются антитела к аденовирусу.
4. Паторецепторная теория. Она основана на том, что у таких малышей имеются нарушения в структуре стенок слизистой кишечника, в частности патология белкового состава.

Большинство ученых склоняется к иммунологической теории.

Группы риска

Дети с синдромом Дауна больше подвержены к возникновению целиакии

Существует ряд детей, у которых значительно выше риск возникновения целиакии, чем у других. К ним относятся малыши с:

• синдромом Дауна;
• аутоиммунным тиреоидитом;
• синдромом Шерешевского;
• имеющиеся в роду случаи целиакии;
• синдромом Вильямса;
• избирательным дефицитом иммуноглобулина А;
• диабетом первого типа.

Недобор веса — первый тревожный звоночек

Для дошкольников характерно наличие следующих признаков:

• диарея;
• рвота;
• метеоризм;
• запор;
• болезненные ощущения в животе;
• ухудшение аппетита или полное его отсутствие;
• недобор веса;
• отставание в росте;
• капризность, раздражительность.

Признаки целиакии у школьников:

• понос или запор;
• вздутие живота, повышенное скопление газов;
• каловые массы маслянистые, всплывают на поверхность;
• явный недобор массы тела;
• недостаток роста;
• истончение костей;
• анемия.

В соответствии с клинической картиной и результатами лабораторных исследований ранее было принято выделять следующие формы заболевания: 

• типичную целиакию, характеризующуюся наличием в клинической картине симптомов мальабсорбции: хронической диареи, истощения, «дефицитных» симптомов как следствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов;
• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или  слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При типичной и атипичной форме заболевания гистологическая картина характеризуется наличием атрофической энтеропатии, а в сыворотке крови определяется повышенный уровень специфических антител.

В настоящее время разделение целиакии на «типичную» и «атипичную» не может считаться целесообразным, так как «атипичные» формы заболевания встречаются значительно чаще «типичных».

Говоря о клинической картине целиакии, в настоящее время выделяют симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы заболевания.

У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой целиакии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случае устанавливается в ходе скрининговых обследований или при обследовании родственников.

Вопрос о выделении потенциальной целиакии (наличие повышенного уровня специфических антител и характерных генетических маркеров при нормальной структуре СОТК) на настоящий момент остается дискуссионным.

Рефрактерная целиакия характеризуется отсутствием ответа (клинического, серологического, морфологического) на безглютеновую диету. Рефрактерная форма целиакии (при безусловном исключении нарушений безглютеновой диеты) совершенно не характерна для детей и требует продолжения диагностического поиска.

Выделяют периоды заболевания: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии, декоменсации.

Латентный период продолжается от момента введения глютена до начала клинических проявлений заболевания и может продолжаться от нескольких дней до многих лет. Чаще не диагностируется, может быть выявлен при целенаправленном диагностическом поиске в группах риска.

Активный период (период клинической манифестации).

Период неполной ремиссии (начальная ремиссия) наступает, как правило, спустя 3 – 6 месяцев после назначения строгой безглютеновой диеты; отмечается уменьшение выраженности основных симптомов, снижение титров специфических антител, при наличии определенных признаков атрофической энтеропатии в СОТК;

Период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия)  возможен не ранее, чем через 1 – 1,5 года от начала строгой безглютеновой диеты и характеризуется отсутствием специфических антител и нормализацией морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

5.3 Диспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакии

• Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
• Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
• Целиакия, симптомная, остеопения;
• Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия;
• Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

Срок наблюдения: пожизненно. Ведение больного осуществляет детский гастроэнтеролог и сертифицированный диетолог.

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды); УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет – УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;

серологическое обследование. По показаниям проводится ЭГДС с биопсией СОТК, консультации специалистов (эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога и пр.). Серологическое исследование (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) рекомендуется повторять ежегодно с целью объективного контроля за соблюдением БГД. Эндоскопическое/гистологическое обследование проводится при первом поступлении, в активном периоде заболевания и через 12-18 месяцев после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного.

• Родственникам пациента рекомендуется провести серологическое исследование, а в случае выявления повышенных уровней специфических антител – провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.
• В качестве противорецидивного лечения рекомендована пожизненная строгая безглютеновая диета, являющаяся залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.
• Рекомендовано проведение профилактических прививок  в период ремиссии.
• Рекомендуется проведение противопневмококковой вакцинации в связи с повышенным риском пневмококковых инфекций[11].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств С)

Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.  

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1  – Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Гастроинтестинальные симптомы	боли в животе диарея, обильный зловонный стул стеаторея метеоризм, увеличение живота рвота стойкие запоры нарушение  аппетита
Неспецифические симптомы	задержка физического развития потеря в весе мышечная гипотония апатия, негативизм

У подростков и взрослых пациентов в клинической картине часто доминируют внекишечные  проявления (табл. 2).

Таблица 2 – Клинические проявления целиакии у детей старшего возраста

Неспецифические симптомы	хроническая усталость слабость, утомляемость  раздражительность
Гастроинтестинальные симптомы	рецидивирующие боли в животе вздутие живота тошнота запоры повышение  печеночных трансаминаз
Изменения со стороны кожи и слизистых	герпетиформный дерматит алопеция витилиго атопический дерматит афтозный стоматит, хейлиты
Изменения со стороны костной системы	боли в костях остеопороз, остеомаляция, повторные переломы артриты, боли в суставах множественный кариес, дефект зубной эмали низкий рост
Гематологические проявления	рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия кровотечения
Неврологические проявления	головные боли нарушения сна депрессия полинейропатия атаксия
Нарушения репродуктивной функции	задержка полового развития женское и мужское бесплодие привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения

При диагностике целиакии необходимо помнить о высокой частоте ее ассоциации  с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний (табл. 3).

Таблица 3 – Ассоциированные с целиакией заболевания

Заболевания эндокринной системы	Сахарный диабет I типа Аутоиммунные заболевания щитовидной железы Болезнь Аддисона Нарушения репродуктивной функции
Неврологические заболевания	Мозжечковая атаксия Нейропатия Эпилепсия
Заболевания сердечно-сосудистой системы	Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия Аутоиммунный миокардит
Заболевания гепатобилиарной системы	Первичный билиарный цирроз Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный холангит Синдром Шегрена
Хромосомные аномалии	Синдром Дауна Синдром Шерешевского-Тернера Синдром Вильямса
Другие заболевания	Ревматоидный артрит Болезнь Крона Язвенный колит Селективный дефицит IgA

2.1 Жалобы и анамнез

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация целиакии у детей происходит после перенесенных инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), однако часто заболевание начинается без видимой причины.

Клинические симптомы целиакии появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему.

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

2.6 Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, недостаточность панкреатической липазы, аутоиммунная энтеропатия, врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана), а-бета-липопротеинемия, недостаточность трипсин-энтерокиназы.
2. Задержка роста и развития ребенка: гипофизарный нанизм, синдромальные формы низкорослости.
3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.