Мужское бесплодие – этиология, диагностика, лечение

Нарушения спермограммы

Иногда бывает так, что проходимость семявыводящих протоков у мужчины в порядке, нет никаких инфекционных и хронических заболеваний, партнерша здорова, но забеременеть все равно не получается. Возможно, имеет место нарушение в строении сперматозоидов. Среди распространенных заболеваний, отрицательно влияющих на качество спермы, а значит, и фертильность мужчины, выделяют:

• олигозооспермию – снижение в эякуляте количества сперматозоидов;
• тетратозооспермию – нарушенная морфология сперматозоидов, неправильное их строение;
• астенозооспермию – сниженная подвижность сперматозоидов;
• азооспермию – отсутствие зрелых, готовых к оплодотворению, сперматозоидов в эякуляте.

У многих мужчин бесплодие связано с патологией сперматозоидов. Во время полового акта миллионы сперматозоидов попадают во влагалище, но лишь несколько сотен смогут приблизиться к яйцеклетке и получить шанс оплодотворить ее. Многие факторы играют роль в определении того, удастся это или нет:

• Количество сперматозоидов
• Подвижность (способность двигаться)
• Морфология (определяет направление и качество движения)
• Размер и форма.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Имейте в виду, что образ жизни может влиять на Вашу фертильность. Вы можете попробовать временно изменить Ваш образ жизни, чтобы посмотреть, изменится ли что-нибудь:

• Потребление алкоголя и курение вносят равный вклад как в мужское, так и в женское бесплодие. Сочетание этих двух факторов оказывает еще больший вред.
• Дефицит массы тела, избыточный вес или ожирение могут снизить фертильность.
• Длительное воздействие тепла — работа в «горячем цеху», прием горячих ванн и парных может привести к снижению качества спермы.
• Любриканты, например вазелин или вагинальные кремы, могут повлиять на качество спермы.
• Большое количество кофеина (более 200 мг в день, или около семи чашек кофе). Знайте, что некоторые кофейные напитки могут содержать до 560 мг кофеина в одной чашке.
• Воздействие на рабочем месте токсичных веществ, таких как пестициды, радиоактивные вещества, рентгеновские лучи, электромагнитные или микроволновые воздействия могут привести к нарушениям сперматогенеза.
• Некоторые лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и высокого артериального давления могут вызывать бесплодие у мужчин.
• Сидячий и малоподвижный образ жизни, низкий уровень физической активности, хроническая усталость и стрессы могут значительно снизить фертильность спермы.
• Ношение стесняющих движение брюк и трусов.

Если проблема не связана со спермограммой, то, возможно, существуют некоторые органические нарушения, вызывающие бесплодие у мужчин:

• Обтурационное — состоянии, при котором продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным вследствие заболеваний и пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, врожденной или приобретенной закупорки семявыносящих путей. Причинами могут стать половые инфекции, травмы мужских половых органов.
• Эректильная дисфункция — неспособность к возникновению или сохранению эрекции.
• Неопущение яичка — яичко не достигло своего нормального положения в области мошонки, в результате чего оно может функционировать неправильно и, возможно, не вырабатывает сперматозоиды.
• Варикоцеле — наиболее распространенная причина мужского бесплодия, происходит тогда, когда варикозные вены вокруг яичек препятствуют выработке сперматозоидов.

Лечение мужского бесплодия

Патогенез. Существуют различные причины мужского бесплодия: эндокринные нарушения, анатомические дефекты, аномальная продукция и нарушения подвижности сперматозоидов, сексуальная дисфункция и т.д.

Эпидемиология. Около 30% случаев бесплодия связаны с мужским фактором; еще 20% составляют комбинированные (мужские и женские) факторы бесплодия.

Факторы риска. Мужчины, подвергшихся воздействию токсичных химических препаратов, ионизирующего облучения, чрезмерного теплового воздействия, имеют больший риск бесплодия. Факторами риска нарушения репродуктивной функции могут быть также паротит в анамнезе, варикоцеле, хирургическое лечение грыж, опухоли гипофиза, применение анаболических стероидов, травмы яичек, импотенция. Некоторые медикаментозные препараты также способны нарушать количество и качество сперматозоидов.

Медикаменты, влияющие на количество и качество сперматозоидов

• Циметидин
• Сульфасалазин
• Спиронолактон
• Анаболические стероиды
• Нитрофураны
• Химиотерапевтические агенты
• Эритромицин
• Марихуана
• Тетрациклин
• Алкоголь

Анамнез. Выясняют наличие отцовства в анамнезе, воздействия агрессивных факторов, паротита, ЗППП, операций по поводу грыж, опухолей, травмы гениталий.

Объективное обследование проводят с целью выявления признаков дефицита тестостерона, наличия варикоцеле, идентификации отверстия мочеиспускательного канала, оценки размера яичек.

Диагностика. Анализ спермы (спермограмма) является основным методом исследования мужского бесплодия. Оценивают количество сперматозоидов, общий объем семенной жидкости, подвижность, морфологию, рН, а также количество лейкоцитов, ферментативную активность.

Основные показатели нормальной спермограммы

• Объем {amp}gt; 2 мл
• Подвижность сперматозоидов {amp}gt; 50% с активным движением вперед рН 72-7,8
• Нормальная морфология сперматозоидов {amp}gt; 30%
• Количество сперматозоидов {amp}gt; 20 млн / мл

В случае аномального анализа спермы выполняют эндокринное обследование, включающее оценку функции щитовидной железы, сывороточный уровень тестостерона, пролактина и ФСГ и может обнаружить паренхиматозные поражения яичек.

Посткоитальной тест демонстрирует взаимодействие между сперматозоидами и цервикальной слизью. Нормальные результаты теста сопровождаются наличием значительного количества сперматозоидов с активным движением вперед в прозрачной ацеллюлярной слизи шейки матки.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Лечение. Лечение начинают с оптимизации половых отношений, которые рекомендуют каждые 2 дня в течение овуляторного периода при положении женщины на спине для более длительного контакта семенной жидкости с шейкой матки. Женщине рекомендуют лежать на спине с приведенными к груди коленями в течение не менее 15 мин после полового акта.

Лечение при уменьшении количества и подвижности сперматозоидов зависит от причины этого осложнения. При гипоталамо-гипофизарных заболеваниях проводят лечение путем инъекций менопаузального гонадотропина человека. Варикоцеле подлежит хирургической коррекции (лигация).

При уменьшении объема спермы обычно выполняют внутриматочную инсеминацию или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в яйцеклетку. Развитие этого метода обусловил революционные изменения в лечении мужского бесплодия. Этот метод заключается в выделении сперматозоидов, их специальной подготовке, прямой инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с последующим введением фертилизированной яйцеклетки в полость матки или маточную трубу или введением зиготы в маточную трубу.

В рефрактерных случаях мужского бесплодия может быть высокоэффективной искусственная инсеминация сперматозоидами донора.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле,

и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции “ложных” антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

01 — психосексуальные расстройства.02 — причин бесплодия не выявлено.03 — изолированная патология семенной плазмы.04 — ятрогенные причины.05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.07 — приобретенное повреждение яичка.08 — варикоцеле.09 — инфекции гениталий.10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.12 — идиопатическая олигозооспермия.13 — идиопатическая астенозооспермия.14 — идиопатическая тератозооспермия.15 — обструктиная азооспермия.16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).• Общее медицинское обследование.• Урогенитальное обследование.• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Женские факторы бесплодия

Около 30% случаев бесплодия в браке связаны с женскими факторами, еще 20% — с комбинированными (женскими и мужскими) факторами бесплодия. Женские факторы бесплодия включают анатомические и овуляторные расстройства.

Патогенез. Основные перитонеальные и трубные факторы бесплодия включают эндометриоз и тазовые адгезии.

Эндометриоз может локально инвазировать ткани и вызывать тяжелое воспаление и развитие адгезий. Эндометриоз может влиять на подвижность маточных труб, вызывать их обструкцию, образовывать перитубарные и периовариальные сращения, которые могут полностью укрывать поверхность яичника и предотвращать высвобождение яйцеклетки или попадание ее в маточной трубы. Бесплодие также может иметь место при минимальном эндометриозе.

Другими важными причинами трубно-перитонеальной формы бесплодия являются трубные окклюзии (дистальные, проксимальные, истмические и соединенные) и тазовые адгезии.

Тазовые адгезии, или спайки (рубцовая ткань), могут образовываться в результате предыдущей тазовой хирургии или острых воспалительных заболеваний органов таза (ЗЗОТ), разрыва тубоовариальных абсцессов и внутренних органов (аппендицит, дивертикулит). Подобно эндометриозу, тазовые адгезии влияют на проходимость и мобильность маточных труб и могут вызывать их окклюзии.

Эпидемиология. Перитонеальный фактор имеет место в 40% случаев женского бесплодия; и около 7-10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Итак, факторы риска трубно-перитонеального бесплодия включают эндометриоз, воспалительные заболевания органов таза, предварительную абдоминальную или тазовую хирургию.

Маточный фактор бесплодия

Патогенез. Разнообразные маточные факторы, которые могут быть причинами бесплодия, включают субмукозные миомы, внутриматочные синехии, врожденные аномалии (двурогая матка, маточная перепонка). Кроме того, патологические состояния эндометрия (гиперплазия эндометрия, несоответствие эндометрия фазе менструального цикла, рак) могут вызывать бесплодие. Эти факторы могут вызывать деформацию полости матки, предотвращать имплантации или нарушать развитие яйцеклетки в эндометрии.

Эпидемиология. Маточный фактор является ответственным примерно за 10% случаев женского бесплодия.

Факторы риска маточного фактора бесплодия включают состояния, которые могут вызывать внутриматочные адгезии (эндометрит, воспалительные заболевания органов таза, инфекции после самопроизвольных выкидышей, многочисленные выскабливание полости матки и т.д.).

Цервикальный фактор бесплодия

Патогенез. Фертильность может иметь место при аномалиях шейки матки, цервицит, аномальной продукции цервикальной слизи. Цервикальный стеноз может быть ятрогенным или развиваться вследствие образования рубцовой ткани после конизации шейки матки, многочисленных (4 и более) расширений цервикального канала при абортах и выскабливании полости матки или при широкой лазерной и электрокаутеризации шейки матки. Эти процедуры могут приводить к деструкции эндоцервикального эпителия, является следствием неадекватной продукции цервикальной слизи.

Эпидемиология. Цервикальный фактор является причиной 10% случаев женского бесплодия.

Семейный и медицинский анамнез

Поговорите со своим партнером и уточните, нет ли у него следующих проблем. Ниже перечислены факторы, которые могут привести к нарушению зачатия:

• Травмы мужских половых органов
• Свинка (эпидемический паротит) после полового созревания
• Хирургическое вмешательство на мужских половых органах в анамнезе
• Воспалительные заболевания предстательной железы
• Водянка яичка (избыточное образование и задержка жидкости в оболочках яичка, увеличение мошонки).
• Муковисцидоз или другие генетические заболевания в семейном анамнезе.
• Факторы, которые могут влиять как на мужчин, так и на женщин

Овуляторный фактор бесплодия

Ановуляция — несостоятельность яичника производить яйцеклетку. Ановуляция может быть первичной (ассоциированная с первичной аменореей) и вторичной (утрата способности к овуляции после предыдущих овуляторных циклов).

Патогенез. Дизрупция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси может приводить к аменорее, олигоменорее, меноррагиям и бесплодию вследствие нарушений фолликулогенеза, овуляции и развития эндометрия.

1) гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

2) гипоталамо-гипофизарная дисфункция

3) яичниковая недостаточность.

Эпидемиология. Овуляторный фактор имеется среди причин женского бесплодия в 40% случаев. Причинами первичной ановуляции чаще являются следующие состояния:

• гипотиреоидизм;
• гипоталамическая дисфункция
• аномальная масса тела;
• дисгенезия гонад.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

1) синдром поликистозных яичников (СПКЯ);

2) гипо / гипертиреоидизм;

3) энзимные нарушения надпочечников;

4) гиперпролактинемия;

5) стресс;

6) беременность;

7) преждевременная яичниковая недостаточность;

8) гипоталамические причины.

Синдром поликистозных яичников сопровождается хронической гиперандрогенной ановуляцией. Гипотиреоидизм вызывает ановуляцию, возможно, за счет роста выработки пролактина. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов приводит к центральной супрессии овуляции. Увеличение уровня пролактина влияет на продукцию ГнРГ, что приводит к нарушению выделения гонадотропинов гипофизом и последующей дисфункции яичников. Гиперпролактинемия может быть следствием гипертиреоидизма или пролактин-секретирующей опухоли (пролактинома, аденома гипофиза).

Какое лечение может быть назначено

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

В нашей клинике вы сможете пройти полное диагностическое обследование, которое позволит выявить любые хронические, острые, инфекционные заболевания, препятствующие нормальному зачатию. В зависимости от выявленного заболевания вам могут быть предложены медикаментозные или хирургические методы лечения. Последние применяются в основном тогда, когда имеет место непроходимость семявыводящих протоков.

При нарушениях сперматогенеза будет проведена адекватная медикаментозная терапия, направленная на улучшение качества спермы. Иногда единственным выходом для семейных пар, столкнувшихся с тяжелым фактором мужского бесплодия, являются вспомогательные репродуктивные технологии. Мы предлагаем проведение ЭКО, ИКСИ, ИМСИ даже в самых тяжелых случаях мужского обструктивного и необструктивного бесплодия.

Следует помнить, что применение стероидных препаратов, анаболиков, тестостерона пролонгированного действия может привести к временному нарушению сперматогенеза, Вам следует рассказать врачу о приеме данных препаратов.

Уникальные методы микроманипуляций, выбор наиболее качественных сперматозоидов методом ИМСИ, ПИКСИ, позволят получить наиболее качественные эмбрионы а, следовательно родить здорового малыша.

Бывают разные жизненные обстоятельства, и если в первом браке вы сделали себе стерилизацию (перевязка семявыносящих протоков), то при желании возобновить репродуктивную функцию можно сделать микрохирургическую операцию по восстановлению проходимости семявыносящих протоков.

Однако на сегодняшний день наиболее эффективным методом является метод ЭКО ИКСИ сперматозоидами, полученными при пункции придатков яичек. К сожалению, если в ткани яичек наступили фиброзные изменения мы не сможем возобновить ваш сперматогенез. Такие случаи не редки в нашей практике и прежде чем выбрать метод контрацепции –  стерилизация, следует учесть и негативные стороны.

Дополнительная информация

• Заболевания передаваемые половым путем в анамнезе
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Хирургические вмешательства в брюшной полости в анамнезе
• Обратимая хирургическая стерилизация
• Хронические заболевания (например, сахарный диабет, высокое артериальное давление)
• Химиотерапия или лучевая терапия в анамнезе.

Если Вы попадаете в одну из этих категорий, поговорите сначала со своим партнером, а потом запишитесь на консультацию к андрологу.

Не бойтесь: большинство из перечисленных причин бесплодия поддается лечению.

Необъяснимое бесплодие

У семейных пар, которые проходят полное обследование, в 5-10% случаев причина бесплодия не определяется. В таких случаях, возможно, имеют место нарушения транспорта сперматозоидов, наличие антиспермальных антител или аномалии пенетрации и фертилизации яйцеклетки.

Если при углубленном обследовании не удается выявить причин бесплодия, считают, что лечение бесплодия в таком случае не будет иметь успеха, хотя некоторым из них проводят от 3 до 6 циклов лечения пергоналом с последующим применением ИС, ИУР или Сирте. Частота наступления беременности у семейных пар с необъяснимым бесплодием, не получающих лечения, составляет 60% в течение 3-5 лет. Другие лечебные действия включают донацию сперматозоидов, суррогатное материнство, адаптацию ребенка или психологическую поддержку бездетности.

1) анализ спермограммы для выяснения мужского фактора бесплодия;

2) документация овуляции;

3) исследование анатомии маточных труб при ГСГ.

Дополнительные методы обследования на I этапе включают лапароскопическую визуализацию органов таза, верификацию и документацию диагноза и исследования яичникового резерва у женщин в возрасте {amp}gt; 35 лет. Решение проблем, выявленных на I этапе, обычно способствует увеличению частоты наступления беременности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

На втором этапе обследования исследуют цервикальный фактор (посткоитальной тест), иммунологические факторы бесплодия (антиспермальные антитела), наличие дефекта лютеиновой фазы цикла, бактериологическое исследование спермы и цервикальной слизи. Но в случае аномальных результатов тестов второго этапа обследования, лечение таких женщин не улучшает результатов достижения фертильности.